SAIBA MAIS SOBRE A TRANSEXUALIDADE

SAIBA MAIS SOBRE A TRANSEXUALIDADE

Transexualidade é a condição considerada pela OMS como um tipo de transtorno de identidade de gênero,^[1] mas pode ser considerada apenas um extremo do espectro de transtorno de identidade de gênero.^[2] Refere-se à condição do indivíduo que possui uma identidade de gênero diferente da designada ao nascimento, tendo o desejo de viver e ser aceito como sendo do sexo oposto. Usualmente, os homens e as mulheres transexuais apresentam uma sensação de desconforto ou impropriedade de seu próprio sexo anatômico e desejam fazer uma transição de seu sexo de nascimento para o sexo oposto (sexo-alvo) com alguma ajuda médica (terapia de reatribuição de gênero) para seu corpo. A explicação estereotipada é de "uma mulher presa em um corpomasculino" ou vice-versa, ainda que muitos membros da comunidade transexual, assim como pessoas de fora da comunidade, rejeitem esta formulação.

Na França, deixou de ser considerada como transtorno mental em 2010 e foi o primeiro país a tomar esta decisão.^[3]

http://pt.wikipedia.org/wiki/Transexualidade

Definições

Os requisitos mínimos para que uma pessoa seja considerada transexual estão sempre em debate e evolução.

Mas para ser considerado transexual o indivíduo não deve ter o transtorno como sintoma de um distúrbio mental, tal como esquizofrenia, nem estar associada a qualquer anormalidade intersexual, genética ou do cromossomo sexual^[1] e a persistência do transtorno durante um longo período de tempo, que a OMS quantifica como no mínimo de 2 anos.^[1] Alguns consideram que as mudanças provocadas por tratamento hormonal, sem alterações cirúrgicas, são suficientes para qualificar o uso do termo transexual. Outros, especialmente agentes de saúde, acreditam que existe um conjunto de procedimentos, que engloba psicoterapia, hormonioterapia e cirurgia devem ser seguidos de acordo cada caso e não de forma padronizada para todos. O público em geral muitas vezes define “um/uma transexual” como alguém que fez ou planeja fazer uma cirurgia de “mudança de sexo”. Uma definição mais simples, utilizada por alguns autores, considera como transexual alguém que se identifica no sexo oposto.^[4] O termo corrente em uso para definir mudanças das características sexuais é Cirurgia de Reatribuição Sexual - CRS (Sex Reassignment Surgery - SRS, em inglês), um termo que reflete a idéia de que as pessoas transexuais não estão “mudando de sexo”, mas corrigindo seus corpos. Entretanto, tem sido comumente aceito que o desejo de pertencer ao sexo oposto, ou a afirmação de que determinada pessoa é do sexo oposto ao sexo designado no nascimento, já é condição suficiente para alguém ser transexual. Em contraste, algumas pessoas transgêneras muitas vezes não se identificam como sendo ou querendo pertencer ao sexo oposto, mas como sendo ou querendo ser do gênero oposto.

Transexualidade (também conhecida como transexualismo, ou neurodiscordância de gênero) é um termo entre os comportamentos ou estados que abrigam o termo transgênero. Transgênero é considerado um termo guarda-chuva para pessoas que fogem dos papéis sociais de gênero. Entretanto muitas pessoas da comunidade transexual não se identificam como transgênero. Alguns vêem transgênero como descaracterização e não reconhecimento de suas identidades porque, para estes, o termo significa uma "quebra de papéis sociais de gênero" quando de fato vêem a si mesmos como pertencendo a um papel de gênero diferente do que lhes foi designado no nascimento.

Pessoas transexuais são muitas vezes definidas como pertencentes à comunidade GLBTT ou Queer e alguns se identificam dentro da comunidade; outros não, ou preferem não usar o termo. Deve ser ressaltado que a transexualidade não está associada ou é dependente da orientação sexual. mulheres e homens transexuais exibem uma gama de orientações sexuais da mesma forma que os cissexuais (não-transexuais). Eles sempre usam termos para sua orientação sexual que estejam relacionados com o gênero final. Por exemplo, alguém designado como do gênero masculino no nascimento, mas que se identifica a si como uma mulher, e que é atraída tão somente por homens, irá identificar-se como heterossexual, não como gay; da mesma forma, alguém que foi designado como do sexo feminino no nascimento, se identifica como homem e prefere parceiros homens e irá se identificar como gay, não como heterossexual.

Em outra abordagem, velhos textos médicos descrevem, com freqüência, a transexualidade como uma variante da orientação sexual em relação ao sexo designado e não como uma variante do gênero ou da identidade, em outras palavras, referem-se a uma transexual MtF (de Homem para Mulher, do inglês Male-to-Female) que é atraída por homens como "um homossexual transexual masculino". Atualmente considera-se os termos MtF e FtM como cientificamente inacurados e clinicamente insensíveis. Hoje tais pessoas seriam chamadas, e provavelmente se identificam, como uma mulher trans-heterossexual (para MtF) e vice-versa para FtM.

Um certo número de pessoas de fora da comunidade transexual mantém o uso de termos em referência a pessoas transexuais associado com seu sexo de nascimento (por exemplo, chamando uma mulher transexual como "ele"). Esse uso é considerado no mínimo uma insensibilidade. Travestis, que sequer almejam uma cirurgia de reatribuição de sexo, preferem ser chamadas como "elas" no convívio social.

Transexualidade não deve ser confundida com crossdressing ou com o comportamento drag queen, que podem ser descritos como transgêneros, mas não transexuais, também, o fetichismo do travestismo normalmente não tem quase nada, ou nada, a ver com transexualidade, pois não apresenta o desejo real pela mudança de sexo. Nessa mesma linha também é necessário separar o fetichismo da travestibilidade das travestis que se identificam, de forma contumaz, no sexo oposto do nascimento.

Terminologia

O gênero dos termos usados para descrever pessoas transexuais sempre se refere ao gênero-alvo. Por exemplo, um homem transexual é alguém que foi identificado como fêmea no nascimento em virtude de seus genitais, mas identifica-se como um homem que está em transição para um papel social de gênero masculino e um corpo reatribuído como masculino (um termo alternativo usado em inglês é transexual FfM - female-to-male transsexual - ou homem transexual).

Todos os que pesquisam o assunto precisam estar atentos para o fato de que alguns textos médicos antigos fazem referência ao sexo original da pessoa, em vez de ao sexo-alvo; em outras palavras, referindo-se a uma transexual MtF (Masculino para Feminino) como "um transexual masculino". Essa forma está fortemente em desuso e é considerada inadequada e ofensiva.

A utilização de "transexual" como substantivo, em vez de adjectivo (homem transexual, mulher transexual, pessoa transexual), também é considerada desumanizadora, e está a cair em desuso.

Certas pessoas preferem o termo transexuado sobre transexual, pois consideram que a palavra "sexual" encontrada em transexual é um erro. Outra justificativa feita para tal preferência é que sentem que esta está mais próxima do termo intersexo. Muitos grupos transexuais abriram espaço para intersexos porque sentem que ambos os grupos possuem muito em comum. Por algumas definições é possível ser tanto intersexuado como transexuado. Outras tentativas de evitar interpretações errôneas do sufixo -sexual têm tornado aceitável o uso de "transgênero".

Aspectos históricos

Não existem referências disponíveis a respeito de homens vivendo como mulheres ou mulheres vivendo como homens antes do Império Romano.^[2]

Filo, filósofo judeu helenizado do século I d.C. e morador em Alexandria, segundo Hyde (1994)^[5] e GREEN (1998),^[6] descreve homens que se travestem e vivem como mulheres, chegando até a se emascular e retirar o pênis. Seriam os chamados eunucos, termo que deriva da expressão grega para guardião ou zelador do leito. Aqueles que guardavam, sem riscos, os leitos das mulheres de seus senhores.^[7]

GREEN (1998)^[6] cita as descrições e poemas feitos pelos romanos Manilus e Juvenal acerca desses indivíduos que viviam e se comportavam como mulheres e tinham vergonha e ódio de serem vistos como homens. Esses eunucos, em Roma, tinham os testículos extirpados, mas muitas vezes mantinham seus pênis, o que lhes possibilitava ereções. Alguns, todavia, tinham os testículos e pênis removidos.

Nero por ter remorsos de matar a esposa grávida transformou Sporus, um escravo, em mulher e se casou com este.

Vários imperadores romanos são descritos por se travestirem (transexuais, travestis e transgêneros) ou apresentarem características afeminadas. Contudo, dois casos merecem destaque. O primeiro diz respeito a Nero que após chutar sua esposagrávida, Poppaea, até a morte, arrependeu-se e, tomado de remorsos, buscou alguém parecido com ela. Encontrou em um escravo, Sporus, essa semelhança. Nero então ordenou a seus cirurgiões que o transformassem em mulher. Após a cirurgia os dois se casaram formalmente – inclusive com direito a véu de noiva e enxoval – e Sporus viveu como mulher a partir de então.^[6][8]

Já o imperador romano Heliogábalo casou-se formalmente com um poderoso escravo, adotou o papel de esposa e oferecia metade de seu império ao médico que o equipasse com uma genitália feminina.^[6]

A Papisa Joana que supostamente foi oPapa João VIII.

No século IX, lenda ou não, teria existido o Papa João VIII nomeado em 855 sucessor do Papa Leão IV. Na verdade, seria uma mulher travestida de homem que teria engravidado e morrido ao dar à luz um bebê.^[6] Segundo NEW e KITZINGER (1993),^[9] a Papisa Joana teria nascido mulher com o possível nome de Giliberta, e adotou o nome masculino de “John Anglicus” e foi papa por 2 anos, 7 meses e 4 dias. As autoras especulam que o Papa João VIII poderia ter realmente sido uma mulher com deficiência de 21 – hidroxilase, ou seja, uma pseudohermafrodita feminina. De qualquer maneira, a história alcançou nossos dias e transformou-se em filme de Michael Anderson chamado “Pope Joan”, com Liv Ullmann no papel principal.

Há referências até no meio médico de que nessa época da História existiam pessoas de um gênero que se passavam e viviam como se pertencendo ao gênero que não o de seu nascimento. A maior autoridade em ginecologia medieval e do renascimento teria sido Trotula, mulher formada na Escola de Medicina de Salerno que teria escrito por volta de 1150 d.C. os mais populares tratados decosmetologia e saúde de mulheres. Na realidade, Trotula teria sido um homem que se travestia de mulher para tratar de mulheres. Essa seria sua única opção, pois era então proibido um homem cuidar de uma mulher no papel de médico.^[9]

o Rei Henrique III de França se apresentou aos deputados travestido.

Já na Renascença, o Rei Henrique III de França, “Sa Majeste” – que significa Sua Majestade, mas no feminino – queria ser considerado mulher, tendo se apresentado aos deputados travestido, usando um longo colar de pérolas e um vestido curto.^[6]

Durante o século XVII, na França, o abade de Choisy, também conhecido como François Timoleon, após ter sido criado como menina por sua mãe, deixou um vívido relato de seu desejo de ser e de se vestir como mulher.^[6]

Um dos mais famosos personagens de “cross-gender” é o Chevalier d’Eon, que deu origem ao epônimo “eonismo” para significar o fenômeno do travestismo em linhas gerais. Ele era o rival de Madame de Pompadour como amante de Luis XV. Quando o rei descobriu seu erro de avaliação, nomeou-o embaixador. Quando Luis XV faleceu, ele viveu permanentemente como mulher. Passou seus últimos anos na Inglaterra e viveu 49 anos como homem e 34 como mulher.^[6]

Em Versalhes, em 1858, Mlle. Jenny Savalette de Lange revelou, ao morrer, se tratar de um homem. Passou toda a vida como mulher, tendo se relacionado com seis homens; tinha certidão de nascimento falsa e recebia do rei uma pensão e moradia em Versalhes.^[6]

Não apenas na França esse fenômeno se manifestava. Nos Estados Unidos, é famoso Lorde Cornbury, primeiro governador colonial de Nova York, que chegou ao Novo Mundo vestido como mulher e despachava assim em seu escritório. Cem anos depois, durante a Guerra de Secessão, Mary Walker foi a primeira mulher a ser comissionada como cirurgiã do exército e a ser autorizada pelo Congresso a se vestir com roupas de homens.^[6]

Aspectos mitológicos

Na mitologia greco-romana, segundo GREEN (1998),^[6] encontra-se referência a Vênus Castina, a qual, para GREGERSEN (1983, p. 71)^[8] seria a “deusa que se preocupa e simpatiza com os anseios de almas femininas presas em corposmasculinos”. Uma das várias denominações e especificações da deusa do amor, mais conhecida entre os gregos por Afrodite.

Outras referências mitológicas são encontradas em indivíduos cuja mudança de sexo não se dá por desejo, mas, sim, por punição divina. GREEN (1998)^[6] cita o mito do adivinho Tirésias de Tebas, que, ao ascender ao monte Citerão, encontra duas cobras copulando. Ao separá-las e matar a fêmea, ele é punido pelos deuses, sendo transformado em mulher. Sete anos depois, ao se adaptar a essa condição e forma femininas, Tirésias sobe o mesmo monte. Ao se deparar com a mesma cena de duas cobras copulando, mata o macho e, com isso, consegue ser novamente transformado em homem pelos deuses. Por ter experimentado tanto o prazer sexual feminino quanto o masculino, Tirésias é escolhido como juiz em uma disputa entre Zeus e Hera com relação a esse tema. Ao afirmar no veredito que o prazer da mulher era superior ao do homem, na proporção de nove a um, a deusa o cega, pois apesar de aparentemente dar a vitória às mulheres, sua conclusão privilegiava os homens, na medida em que o prazer feminino dependeria do desempenho masculino.^[10] Zeus, condoído, dá-lhe o dom da adivinhação como forma de “ver o futuro”. Tal dom desempenhará papel especial em outros mitos como, por exemplo, o de Édipo.

O deus Átis, seus sacerdotes eram obrigados a se castrar em sua deferência.

Já no reino da Frígia (atualmente região da Turquia), os sacerdotes do deus Átis - filho e amante de Cibele, a mãe Terra - eram obrigados a se castrar em deferência a Átis, que se emasculou sob um pinheiro por conta desse amor proibido, mas realizado. Esses sacerdotes não só se castravam, mas também podiam retirar toda a genitália externa masculina. Viviam e se vestiam como mulheres comuns. O culto foi levado a Roma após as Guerras Púnicas travadas contra Cartago nos séculos III e II a.C., onde, apesar de proibido, era valorizado. Para homenagear esse amor entre mãe e filho, os iniciados no culto de Cibele dançavam em frenesi no Dia do Sangue. Os sacerdotes do culto atravessavam as ruas de Roma, extirpavam seus testículos com uma faca de pedra consagrada e depois jogavam as partes ensangüentadas na casa de um romano fora de suspeita. Os moradores afortunados dessa casa deveriam dar roupas de mulher ao sacerdote, que as vestiria até o final de sua vida. Conhecidos como galli, esses eunucos vestidos de mulher tomavam conta do templo de Cibele, que permaneceu até o século IV d.C. no sítio romano hoje ocupado pela basílica de São Pedro.^[7]

Deus Hermafrodita que possuía mamas epênis.

Os gregos possuíam ainda um deus chamado Hermafrodita, que era o patrono da união sexual. Filho de Hermes e Afrodite, possuía mamas e pênis. Conforme estátuas e representações no Museu do Louvre e outros museus, ele lembra muito os atuais travestis ou transexuais, tanto em forma física como em postura: masculina e feminina ao mesmo tempo.

Outra referência mitológica remete a uma tribo de Cítios - povo da Antiguidade - os Enarees, que foram punidos por Afrodite por terem saqueado seu templo mais antigo, em Ascelon. Foram transformados em mulheres assim como toda a sua descendência. Hipócrates, todavia, via a feminilização dos Enarees como resultado de intensas e constantes cavalgadas que afetariam sua masculinidade por alguma forma de lesão física.^[6][9][11]

BRANDÃO (1997)^[10] relata que o travestismo e a androgenia estão intimamente relacionados ao casamento do herói grego. São vários os heróis que mudam de sexo: Ceneu, Ífis, Leucipo eram mulheres que foram transformadas em homens na época do casamento; Himeneu, Cécrops, Átamas, por sua vez, eram homens e se transformaram em mulheres também na época do casamento. O autor sugere que o casamento do herói seria uma forma de restituição de um equilíbrio perdido; retoma o mito andrógino narrado por Platão, por meio de Aristófanes, no livro “O Banquete”, no qual todo ser humano era composto de duas partes, ou homem ou mulher, que teriam sido separadas por decisão divina. Dessa forma, desde então todos buscam a metade perdida (homem ou mulher), a “alma gêmea”.

O Malleus Maleficarum onde se relatam-se casos e tratamentos de bruxarias e possessões demoníacas, que dizia que um homem nunca poderia ser transformado maleficamente em mulher, mas uma mulher poderia ser transformada em homem.

Não apenas na mitologia greco-romana a mudança de gênero encontra-se presente. No livro hindu Mahabharata, é descrita a história de um rei que se transformou em mulher após se banhar em um rio mágico. Teve centenas de filhos e quando foi-lhe oferecida a oportunidade de ser novamente transformado em homem, recusou, pois dizia a quem quisesse ouvir que o prazer da mulher é muito maior do que o do homem. Ao contrário do mito grego de Tirésias, sua recusa foi aceita e ele viveu como mulher.^[6]

Na Europa Ocidental, em plena Idade Média, bruxas e demônios dominavam o cenário religioso e cotidiano. Em 1486, dois monges dominicanos, Heinrich Kramer e Jacobus Sprenger, publicam o Malleus Maleficarum, livro depois adotado pelaInquisição no qual relatam-se casos e tratamentos de bruxarias e possessões demoníacas.^[6][12] Interessante nessa obra, um homem nunca poderia ser transformado maleficamente em mulher, mas uma mulher poderia, sim, ser transformada em homem. Isso aconteceria pelo fato da natureza, na visão corrente à época, evoluir da mulher para o homem, sendo a mulher um homem pouco desenvolvido.^[13]

Nome social e outras questões na escola

Nome social é o nome pelo qual pessoas com transtorno de identidade de gênero preferem ser chamadas cotidianamente, em contraste com o nome oficialmente registrado que não reflete sua identidade de gênero.^[14][15] Transexuais com menos de 18 anos podem alterar o nome social nas chamadas e quaisquer coisas que utilizem seu nome de nascença na escola, desde que tenham a autorização dos pais. Também possuem o direito de usar a fila do gênero-alvo, bem como o banheiro, se assim desejarem.

No Brasil, a Universidade Federal do Amapá foi pioneira na adoção do nome social para seus alunos. Há iniciativas no mesmo sentido em andamento em outros estados, notavelmente Minas Gerais,^[16] Amazonas,^[17] Piauí,^[18][19] Pará, Goiás e Paraná,^[20] segundo a Associação Brasileira de Gays, Lésbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais (ABGLT). Essa decisão foi tomada por escolas que evitam quaisquer tipos de preconceito e que prezam pela integridade de seus alunos.

Elementos transculturais

Relatos etnográficos do mundo todo revelam fenômenos de mudança de gênero em muitas culturas e povos.^[2]

Várias tribos de índios norte-americanos têm relatos ou entendimentos míticos ou culturais de mudança de gênero.^[5][6]

Os mais famosos são os Yuman, que acreditam numa “mudança de espírito” após determinados sonhos que aconteceriam na puberdade. Nesses sonhos, jovens homens sonhariam que seriam mulheres e passariam a adotar a postura e os trejeitos femininos, sendo chamados de elxa. O contraponto feminino também ocorre e é chamado de kwe’rhame. Eles são aceitos pela tribo e passam a desempenhar os papéis do gênero atribuído e não mais os do gênero de nascimento. Entre os Yuman da Sierra Estrella acredita-se que a montanha tenha o poder de transformar o sexo dos meninos que desde cedo mostrariam essa mudança. Seriam os Berdache, homens que vivem como mulheres e são aceitos como tal. O contrário, mulheres que vivem como homens, também existe e é aceito.^[6][21] Isto revela uma aprovação social que permite a mudança de gênero.^[22]

O termo berdache foi primeiramente utilizado pelos exploradores franceses da América para descrever os indígenas norte-americanos homossexuais passivos, isto é, aqueles nativos que mantinham relações sexuais com outros do mesmo sexo e eram penetrados por esses. Isto gerou a confusão e sinonímia entre homossexualidade e travestismo com o fenômeno de mudança de gênero. Aliás, a palavra berdache deriva do francês “bardash” que, por sua vez, é derivado do termo italiano “ berdascia”, com origem no árabe “bardaji”, variação do persa “barah”, que significa escravo, michê ou prostituto.^[22]

Outras tribos são descritas como os Cocopa, os Mojave, Navajo, Jukis e Pueblo, tendo e aceitando os mesmos comportamentos.^[6] Há registros de "invertidos sexuais" também nas tribos Tupinambás. Os "invertidos sexuais" dessas tribos, algumas vezes referenciados como homossexuais sem necessariamente serem considerados como transexuais, eram chamados de "tibira" (para o sexo masculino) e "çacoaimbeguira" (para o sexo feminino) com origem na língua Tupi.^[23]

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  Os Mojave
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  Os Mojave

O mesmo fenômeno se repete entre outros povos, desde tribos siberianas, africanas, brasileiras, da Patagônia e, inclusive, da Oceania.^[6]

Entre os indianos da cidade de Varanasi, ao norte da Índia, rituais de castração ou de se vestir como mulher é aceito e explicado culturalmente, como entre os hijras e os jankhas.^[24]

Segundo MONEY (1988),^[25] os hijras podem ser considerados tanto indivíduos pertencentes a uma casta quanto a um culto. Possuem uma deusa própria, Bahuchara Mata e pela medicina ocidental podem ser considerados transexuais masculinos.

Evolução da visão científica

Os primeiros trabalhos sobre sexualidade surgiram no século XIX, nos países de língua alemã. A homossexualidade foi um dos primeiros fenômenos com os quais os pioneiros em sexologia tentaram a formulação de teorias de entendimento e explicação, mais sob uma perspectiva médica do que moral.^[26]

Carl Heinrich Ulrichs, nascido em 1862 e falecido em 1895, era um advogado e homossexual que propôs a teoria de que o homossexual não seria nem criminoso nem insano, mas uma “alma feminina num corpo masculino”, resultado de um erro na diferenciação embrionária.^[26][27]

Richard Von Krafft-Ebing, nascido em 1840 e falecido em 1902, influenciado por Ulrichs, publicou em 1886 Psychopathia Sexualis e marca o início de um estudo médico organizado a respeito da sexualidade humana. Antes dele outros autores já haviam se manifestado em relação ao tema (H.J. Löwenstein em 1823, Joseph Häussler em 1826 e Heinrich Kaan em 1844), mas este livro-texto tornou-se um marco na história da assim chamada Sexologia.^[26][28]

No capítulo 4 do livro, intitulado “Patologia geral: neurológica e psicológica”, o autor apresenta um “esquema das neuroses sexuais”:

Periféricas:

1. Sensorias:
   1. anestesia;
   2. hiperestesia;
   3. neuralgia.
2. Secretórias:
   1. aspermia;
   2. polispermia.
3. Motoras:
   1. poluções (espasmos);
   2. espermatorréia (paralisia).

Neuroses Espinais:

1. Afecções do centro de ereção:
   1. irritação;
   2. paralisias;
   3. inibição;
   4. fraqueza irritável.
2. Afecções do centro ejaculatório:
   1. ejaculação precoce anormal;
   2. ejaculação retardada anormal.
3. Neuroses cerebrais:
   1. paradoxia;
   2. anestesia;
   3. hiperestesia;
   4. parestesia: sadismo, masoquismo, fetichismo e sexualidade antipática.

Toda esta divisão representa uma forma de pensar relacionada aos conceitos e padrões alemães da época em relação à sexualidade e à medicina em linhas gerais.

Cabe maior detalhamento ao item sexualidade antipática dentro dessa classificação, pelo significado e pela importância no estudo de transtornos de identidade de gênero.

VON KRAFFT-EBING (1999, p. 58)^[11] define sexualidade antipática como:

a total falta de sentimento sexual pelo sexo oposto. Concentrase toda a sexualidade em seu próprio sexo. Só as propriedades físicas e psíquicas de pessoas do mesmo sexo produzem efeito afrodisíaco e despertam desejo de união sexual. Isto é uma anomalia puramente psíquica, na qual o instinto sexual não corresponde de nenhuma maneira às características sexuais primárias e secundárias. Em detrimento da diferenciação sexual total e do desenvolvimento e atividade normal das glândulas sexuais, o homem é dirigido sexualmente a outro homem, por que conscientemente ou qualquer que seja o motivo ele tem instintos de fêmea.

Essa entidade clínica teria variados graus de desenvolvimento e “afetaria pessoas sem doenças mentais”.^[11]

Pesando as influências dos fatores biológicos associados aos fatores educacionais e ambientais, VON KRAFFT-EBING (1999)^[11] propõe que características psicossexuais da personalidade se desenvolvem e se tornam imutáveis. Essas características, se não sofrem influências adversas, tornam-se tão harmoniosas e completamente relacionadas com o sexo do indivíduo que mesmo a perda de órgãos, senilidade ou a menopausa não podem alterá-las.

Pode-se entender que as características psicossexuais, das quais fala Von Krafft-Ebing, podem ter conexão com o conceito moderno de identidade sexual.

Esse mesmo autor postula que se o desenvolvimento dessas características for alterado, a personalidade psicossexual poderá ter uma constituição anormal. Concebe-se uma alteração funcional e anatômica, apesar de ser ela desconhecida.

Essa sexualidade invertida aparece espontaneamente, sem causas externas, com o desenvolvimento da vida sexual, como manifestação individual de uma forma de vida sexual anormal e tem a força de um fenômeno congênito; ou se desenvolve como uma sexualidade que no início era normal, mas que, como o resultado de influências danosas, se comporta como anomalia adquirida (VON KRAFFT-EBING, 1999, p.288).^[11]

Ele ainda descreve os graus de manifestação da assim chamada sexualidade antipática, de sentimentos e instintos homossexuais, passando por alterações da “personalidade psíquica”, com a correspondente “inversão sexual” até a busca de transformação corporal para o sexo desejado. Essa distinção por graus é dissecada em casos clínicos descritos e discutidos na obra Psychopathia Sexualis.

É interessante notar que a homossexualidade e as questões de identidade sexual estavam colocadas juntas, mas diferenciadas por graus de comprometimento da personalidade.

Já em pleno século XX, Magnus Hirschfeld (nascido em 1868 e falecido em 1935, sob o regime nazista), médico, judeu-alemão e homossexual assumido, publica em 1910 o livro Die Transvestiten em alemão, traduzido para o inglês como Transvestites e sem tradução para o português.

Hirschfeld funda em Berlim o primeiro instituto devotado à pesquisa e ao estudo da sexualidade, fechado com a ascensão de Hitler, que também queimou publicamente sua biblioteca.^[29]

Antes dele, Carl von Westphal, professor de Psiquiatria em Berlim, publicou a história de uma mulher e de um homem que se vestiam em gêneros trocados desde a infância. Ele chamou o fenômeno de “sentimentos sexuais contrários”. Todavia, foi Hirschfeld quem publicou extenso trabalho médico com descrição de casos clínicos e cunhou o termo “travestis” para descrever as pessoas que sentem necessidade de vestir roupas do sexo oposto.^[30]

No livro, Hirschfeld utiliza os termos pederastia, uranismo e homossexualismo como sinônimos. Na virada do século XIX para o século XX, os três termos referiam-se ao mesmo fenômeno. Porém, existe uma grande distinção. Pederastia é descrita como o amor de um homem adulto por um pré-púbere do sexo masculino. Karl Heinrich Ulrichs cunhou o termo uranismo e Karoly Maria Benkert inventou o termo homossexual em 1869, segundo Michael Lombardi-Nash, tradutor para o inglês do livro de Hirschfeld, em 1991.

Não obstante a confusão de termos, Hirschfeld é um dos pioneiros no uso do termo transexual. Ele se refere a um de seus pacientes como sendo transexual psíquico.^[31][32]

Platão, em livro O Banquete, de origem do termo uranismo.

Uma pausa porém se faz necessária para a origem do termo uranismo. Segundo VON KRAFFT-EBING (1999),^[11] a origem da expressão encontra-se em Platão, no livro “O Banquete”, no discurso de Pausânias, contado por Aristodemo. No discurso a respeito do Amor (ou Eros), comenta-se que sem Amor não existe Afrodite. E como são duas Afrodites as existentes, seriam dois os Amores correspondentes.

Uma, a mais velha sem dúvida, não tem mãe e é filha de Urano, e a ela chamamos de Urânia, a Celestial; a mais nova, filha de Zeus e de Dione, chamamo-la de Pandêmia, a Popular. É forçoso então que também o Amor, coadjuvante de uma se chame corretamente Pandêmio, o Popular, e o outro Urânio, o Celestial. (PLATÃO, 1997, p. 107).^[33]

Seria o Amor Urânio o dedicado aos homens jovens e não às mulheres. Daí a origem do termo uranismo adotado por Ulrichs para designar o desejo de um homem por outro.

Já MONEY (1988)^[25] refere que a origem do termo uranismo está no livro Argonauticus de Karl Heinrich Ulrichs, publicado em Leipzig em 1869. Emprestando de Platão, que no livro Symposium fala de Urânia, filha de Urano, concebida sem uma mãe, Ulrichs cunha o termo uranismo e o aplica àqueles homens que, como as mulheres, sentem repulsa pelas mulheres e atração pelos homens porque têm, na verdade, mente feminina em corpo masculino.

Ainda em seu livro, HIRSCHFELD (1991)^[31] relaciona vários casos de homens e mulheres que se travestem e discute as variações e motivações desses casos, identificando 10 variedades de travestismo que foram relacionadas com padrões de comportamentos atuais por DOCTER (1990):^[29]

1. Travesti completo: traveste-se e deseja a cirurgia de reatribuição sexual. Corresponderia à denominação atual de transexualismo;
2. Travesti parcial: Sente-se satisfeito com o travestismo e não deseja a cirurgia. Encaixa-se na denominação de travesti;
3. Travesti constante: A descrição de Hirschfeld é similar à denominação de transgênero;
4. Travesti periódico: Encaixa-se na atual denominação de travesti. Aspectos fetichistas são reconhecíveis e a periodicidade é utilizada na diferenciação com o transexualismo;
5. Travesti no nome: A adoção de um nome feminino faz parte da evolução do travestismo e acontece após anos da prática de se vestir com as roupas do gênero oposto. Essa é uma categoria que não se faz necessária;
6. Travesti narcísico: características de personalidade narcísica são comuns entre os travestis, mas é desnecessário subtipo específico;
7. Travesti homossexual: Esta categoria de Hirschfeld pode ser enquadrada dentro do transexualismo. Travestis homossexuais e não transexuais são comuns, mas formam uma população pouco estudada pela ciência;
8. Travesti bissexual: Assim como a categoria anterior, os chamados travestis bissexuais são pouco estudados. Deve haver parte considerável de bissexuais entre os chamados travestis heterossexuais;
9. Travesti metatrópico: Seriam aqueles que buscam o amor em uma mulher masculinizada. Não se configura como classificação útil;
10. Travesti autônomo-sexual: Inclui aqueles indivíduos cuja vida sexual é isolada e centrada na própria imagem, “a linda mulher no espelho”. Apesar de ser característica comum, não se sustenta como categoria específica.

Outros autores também no estudo da sexualidade humana, publicam trabalhos e se interessam por esse aspecto. O inglês Henry Havelock Ellis, nascido em 1859 e falecido em 1939, tem sido descrito como um dos primeiros e maiores incentivadores de todas as práticas sexuais. Ele decidiu cedo na vida devotar-se aos estudos da sexualidade, para evitar, às futuras gerações, os problemas e perplexidades que a ignorância lhe havia causado.^[26]

Em 1936, Havelock Ellis cunha os termos “inversão sexoestética” e “eonismo” (em homenagem ao já descrito Chevalier d’Eon) para descrever o fenômeno do travestismo^[34]

É da década de 20 que surgem os primeiros relatos de cirurgia para mudança de sexo. Os primórdios da cirurgia se situam no tratamento para pseudo-hermafroditas e hermafroditas verdadeiros com as chamadas cirurgias de adequação sexual. Experiências com o que atualmente chamam de transexualismo foram feitas na Alemanha, como a do pintor Einar Wegener que em 1923, aos 40 anos, retirou os testículos e o pênis. Posteriormente adotou nacionalidade dinamarquesa e se tornou Lili Elbe.^[29] E é também na Dinamarca que se registraram cirurgias bem sucedidas como a de Robert Cowell, aviador da Segunda Guerra Mundial, que se tornou Roberta Cowell, mas sem notoriedade e divulgação.^[32]

Alfred Kinsey, nascido em 1894 e falecido em 1956, biólogo que se tornou sexologista, inicia em 1938 um amplo estudo que documenta “quem faz o quê, onde e com quem”, em termos sexuais. Em relação à homossexualidade, revela ao público que 4% da população masculina era exclusivamente homossexual; 37% dos homens adultos haviam experimentado o orgasmo em uma experiência homossexual na adolescência e 50% já havia respondido a estímulos homoeróticos. Além disso, afirma que a prática do comportamento homossexual é amplamente difundida na sociedade, que torna impossível restringi-la a uma minoria desviante. Ele cria a famosa Escala Kinsey que avalia as pessoas numa progressão homossexual-heterossexual de sete pontos, de zero (completamente heterossexual) até seis (completamente homossexual), retirando a homossexualidade da anormalidade e colocando-a num “continuum” de comportamentos sexuais aceitos.^[26]

Em 1949, David O. Cauldwell utiliza o termo “psicopatia transexual”, mais tarde referido como “transexualismo”, para descrever o mais extremo exemplo de desconforto de gênero de uma garota que queria ser homem.^{[8][32][35][36]}

Mas é em 1952, com a divulgação em um jornal norte-americano da história de Christine Jorgensen, nascida George Jorgensen, que as questões de identidade sexual ganham conhecimento público.

George Jorgensen Jr nasceu no “Memorial Day” de 1926 em Manhattan. Filho de descendentes de escandinavos, era um garoto quieto, tranqüilo e com maneiras femininas, que aos 19 anos, em outubro de 1945, ingressou nas Forças Armadas Americanas, sendo dispensado com honra 6 meses depois por uma pneumonia. Durante seu período nas Forças Armadas, percebeu que sentia atração pelos colegas e não por mulheres. E o mais relevante, seu interesse não era de um homossexual por um homem, mas sim de uma mulher por um homem.

Nessa época tornou-se fotógrafo e sonhava em trabalhar em Hollywood. Inteirou-se sobre as recentes experiências com hormônios femininos feitas na Dinamarca e em pouco tempo se encontrava em Copenhague frente ao endocrinologista, Dr. Christian Hamburger, solicitando ajuda. Graças ao Ato Dinamarquês de Esterilização e Castração de 1935 (que permitia a castração quando a sexualidade do paciente induzia-o a cometer crimes ou quando envolvia distúrbios mentais com acentuada gravidade), Jorgensen conseguiu não só utilizar hormônios mas também realizar duas cirurgias em dois tempos distintos. A primeira retirou seus testículos e a segunda, em 1952, seu pênis. Ninguém na época pensou na construção de uma vagina. Desde sua primeira cirurgia e concomitante uso de hormônios, ele começou a se vestir como mulher, utilizar nome feminino e viver como se fosse uma mulher.

Em dezembro de 1952, ao regressar aos Estados Unidos, foi primeira página de vários jornais norte-americanos: “Ex-GI becomes blonde Beauty” (“New York Daily News”, 1º de dezembro de 1952) e “Dear Mum and Dad, son wrote, I’ve now become your daughter” (“The Daily Mirror”, 2 de dezembro de 1952). Em 1967 escreveu sua biografia. Nunca se casou nem teve amantes. Virou tema de filme em 1985, “What Sex Am I?”. Foi perseguida por pregadores religiosos, políticos e moralistas em geral. Bebeu muito e morreu em 1989.^[32][37]

É, no entanto, na década de 1960 que as questões ligadas ao transexualismo saem da mídia e ganham o terreno da medicina, com a participação do Dr. Harry Benjamin.

Segundo PERSON (1999, p. 361),^[26] “Harry Benjamin descobriu a síndrome que nós chamamos de transexualismo, nomeou-a, ajudou a projetar o tratamento e mergulhou intensamente em seu estudo e manejo”.

Aos quase 70 anos recebeu de seu amigo Alfred Kinsey um paciente que dizia ser uma mulher presa em corpo de homem. Diferente de todos os outros pacientes que já havia visto – homossexuais “crossdressers” chamados de “drag queens” ou heterossexuais “cross-dressers” chamados de travestis –, que se identificavam como homens, este se identificava como mulher e vivia como mulher. Ele não era delirante nem tinha qualquer psicopatologia psicótica. Ao saber do caso Jorgensen, fez uma correlação que se tornou prática e famosa no seguimento de transexuais.^[26]

A história desse pesquisador é interessante.

Harry Benjamin nasceu em Berlim em 1884, filho de um judeu alemão e de uma luterana anti-semita e anti-católica.

Após ter-se formado em medicina, interessou-se pelo trabalho com tuberculose e foi por meio desse interesse que em 1913 chegou aos Estados Unidos a convite de um banqueiro novaiorquino, acompanhando seu mestre F.F. Friedmann, que teria cura e vacina fabulosas para a tuberculose. Após ser descoberta como fraude, Benjamin rompeu com Friedmann que negouse a pagar sua passagem de volta para a Alemanha.

Em Nova York começou a trabalhar no campo da Endocrinologia. Existe um acontecimento interessante que correlaciona Benjamin a Freud. Eles teriam se encontrado entre 1928 e 1930. Após uma conversa, em clima pouco amigável, Freud teria feito um comentário de que Benjamin seria um homossexual latente por causa de uma impotência psicogênica que o acometia em relação à esposa. Depois disso, Benjamin, que já não via a Psicanálise com bons olhos, passou a considerá-la como não-científica.^[26][38]

Seu trabalho com transexuais culminou com a publicação em 1966 do livro “The Transsexual Phenomenon”, no qual expõe suas idéias a respeito dessa “síndrome”. O livro foi considerado pornográfico, quando de seu lançamento.^[26]

Segundo MONEY (1988),^[25] foi Harry Benjamin quem tornou o termo popular e acrescentou um segundo “s” ao termo inglês, transexual, já existente.

Benjamin estabeleceu uma escala de orientação sexual chamada “Harry Benjamin Sex Orientation Scale (S.O.S.), Sex and Gender Disorientation and Indecision (Males)” - Escala Harry Benjamin de Orientação Sexual, Desorientação e Indecisão de Sexo e Gênero (Homens) - baseada em sua percepção desses indivíduos, na qual descreve tipos, diferenciando travestismo de transexualismo.

Esta tipologia serve como guia diagnóstico, muito parecida com as classificações propostas por Krafft-Ebing, Hirschfeld e Ellis, mas não serve como definição diagnóstica.

Avanços importantes são a exclusão da homossexualidade e a diferenciação entre travestismo e transexualismo.^[39]

Essa classificação de 1966 encontra-se hoje disponível e acessível à população via internet em vários “sites” relacionados a transexualismo e ao autor (www.overtherainbow.org.com; www.twentyclub.org; www.genderpsychology.org; www.translife.net; www.symposion.com).

Desorientação e indecisão de sexo e gênero (homens) de Harry Benjamin, 1966[39] Tipo I Pseudo travesti Tipo II Travesti fetichista Tipo III Travesti verdadeiro Tipo IV Transexual não cirúrgico Tipo V Transexual de intensidade moderada Tipo VI Transexual de alta intensidade Sentimento quanto ao Gênero Masculino Masculino Masculino, mas sem convicção. Incerto entre travesti e transexual. Pode rejeitar seu gênero. Feminino, preso em um corpo masculino. Feminino, inversão “psicossexual”. Hábitos de se vestir e vida social Vida masculina normal. Pode apresentar pequeno desejo de se vestir. Não é verdadeiramente transexual. Vive como homem. Veste-se periodicamente ou em parte do tempo. Vestese com roupas masculinas. Veste-se constantemente ou com a freqüência possível. Pode viver e ser aceito como mulher. Pode se vestir com roupas masculinas. Veste-se sempre que possível com insuficiente alívio do desconforto de gênero. Pode viver como homem ou mulher. Vive e trabalha como mulher, se possível. Alívio insuficiente em se vestir. Usualmente vive e trabalha como mulher. Sem nenhum alívio com o vestir. Desconforto de gênero intenso. objeto de escolha sexual e vida sexual Usualmente heterossexual. Raramente bissexual. Masturba-se com fetiches. Apresenta sentimentos de culpa. Penaliza-se e relaxa. Usualmente heterossexual. Pode ser bi ouhomossexual. Principalmente durante a masturbação tem fantasias de se vestir e de mudança de sexo. Heterossexual, exceto quando vestido. Vestir dá satisfação sexual e alívio ao desconforto de gênero. Comum a punição e o relaxamento. Baixa libido. Geralmente assexual ou auto-erótico. Pode ser bissexual. Baixa libido. Assexual, auto-erótico ou homossexualidade passiva. Pode ter sido casado e ter filhos. Desejos intensos de se relacionar com homens normais no papel de mulher, se jovem. Com o tempo, baixalibido. Identificação heterossexual, bissexual ou lésbica. Pode ter sido casado e ter filhos. Operação de conversão Na realidade não considera. Pode considerar somente em fantasia. Rejeita-a Rejeita, mas a idéia é atraente. Atraente, mas não solicitada. Solicitada. Urgentemente solicitada e usualmente conseguida. Hormonioterapia/ Estrogenoterapia Não considera; não indicada Raramente interessado. Pode ajudar a reduzir a libido. Atrativa como experiência. Pode ser útil como diagnóstico. Necessária para conforto e balanço emocional. Necessária como substituta ou como preliminar para a cirurgia de conversão sexual. Necessária como alívio parcial. Psicoterapia Paciente não deseja. Desnecessária Pode ser bem sucedida em circunstância social favorável. Vale como tentativa, mas sem sucesso de cura. Só como apoio. Muitas vezes recusada e sem sucesso. Rejeitada. Menos ainda como cura. Orientação psicológica permissiva. Orientação psicológica ou psicoterapia só como alívio sintomático. Observações Somente interesse esporádico em se vestir. Raramente tem nome feminino quando vestido. Pode ser confundida com dupla personalidade masculina e feminina, com nomes masculinos e femininos. Pode assumir dupla personalidade. Inclinase para o transexualismo. Vida social dependente das circunstâncias. Freqüentemente identifica-se como transgênero. Cirurgia desejada, esperada e buscada com esforço até conseguir. Despreza seus órgãos sexuais masculinos. Perigo extremo de auto-mutilação ou até mesmo suicídio se a cirurgia de conversão não é conseguida.

Tipo 0: Orientação e identificação sexuais sem problemas: heterossexual, homossexual ou bissexual. As idéias de “vestir” ou “mudar de sexo” são estranhas e desprazerosas. Inclui a maioria das pessoas.

Como explicitado nos vários tipos que descreve, Benjamin acreditava que o transexualismo seria só masculino. O transexualismo feminino seguiria outro desenvolvimento pelas suas características e freqüência na população.^[26][37] Ele acreditava em uma base biológica explicativa para ambos, mas misturada a fatores ambientais não explicitados.^[26][37]

Harry Benjamin trabalhou durante anos com transexuais. Atendeu milhares deles e morreu, em 1986, aos 102 anos de idade.^[26]

Após Benjamin, a medicina dos Estados Unidos iniciou um processo de incorporação desse novo diagnóstico e o tratamento proposto pelo autor. O Johns Hopkins Hospital estabeleceu um Comitê Clínico de Identidade de Gênero e em 1960 o hospital realizou uma mamoplastia redutora bilateral em uma mulher que expressou o desejo de ser homem. Para participar desse mesmo processo, The Erikson Educational Foundation foi fundada no final da década de 60 com o intuito de disseminar o conhecimento e fomentar pesquisas nessa área, além de estimular a criação de clínicas de gênero.^[40]

Outro autor importante é John Money. Nascido em 1921 na Nova Zelândia, mudou-se aos 26 anos para os Estados Unidos.^[25] Fez doutorado em psicologia na Universidade de Harvard com o tema de intersexo e depois foi para o Johns Hopkins Hospital, onde fez carreira meteórica como pesquisador e especialista em sexualidade.^[41]

Em 1955, Money fez uma importante diferenciação entre sexo biológico e gênero a partir de seus primeiros estudos com intersexos.^[26]

Provocador teórico desde os anos 60, Money estabeleceu uma teoria psicossocial de gênero e identidade, na qual toda criança deve ter sua identidade de gênero fixada muito cedo em sua vida.^[42] Fundador da Clínica de Identidade de Gênero do Johns Hopkins Hospital, Money foi o responsável por várias cirurgias de reatribuição sexual realizadas com transexuais nas décadas de 1960 e 1970.

Money e seus associados demonstraram que o primeiro e crucial passo na diferenciação do gênero de uma criança é sua auto denominação como masculina ou feminina de acordo com o sexo atribuído e determinado. Na mesma época estabeleceram que a diferenciação de gênero, usualmente irreversível após os 18 meses de vida, está completa por volta dos 4,5 anos de idade.^[26][43]

John Money escreve em 1973, com Anke Ehrhardt, sua colaboradora em muitos trabalhos, um livro que se torna peça fundamental no estudo de gênero, especialmente para os casos de intersexo e transexualismo. Trata-se de Man and woman, boy and girl. Nele, o autor explicita suas idéias a respeito da definição da identidade de gênero.

Além da seqüência de diferenciação de gênero, os autores definem dois conceitos importantes para o entendimento do transexualismo e do interssexo, que já eram conhecidos desde os anos 60. São eles:

Identidade de gênero: a identidade, harmonia e persistência da individualidade de alguém como masculina (homem), feminina (mulher) ou ambivalente, em maior ou menor grau, especialmente como ela é experimentada com sua própria consciência e comportamento; identidade de gênero é a experiência privada do papel de gênero e papel de gênero é a expressão pública da identidade de gênero.

Papel de gênero: tudo o que uma pessoa diz e faz para indicar aos outros ou a si mesmo seu grau de masculinidade, feminilidade ou ambivalência; isso inclui, mas não se restringe, ao desejo e resposta sexual; papel de gênero é a expressão pública da identidade de gênero e identidade de gênero é a experiência privada do papel de gênero (MONEY, EHRHARDT, 1996, p. 4).

Robert Stoller, psicanalista importante no estudo do transexualismo, na década de 60 separa sexo de gênero, atribuindo a sexo uma definição biológica e a gênero, uma definição sócio-psicológica.^[26]

Essa separação entre o biológico e o psicológico torna-se realidade com a visão do sexo como quatro formas físico-psicológicas distintas, mas relacionadas, tanto na visão de Money quanto na de Stoller:^[26]

1. sexo biológico definido por seis características anatômicas e fisiológicas: cromossomos, gônadas, genitália interna, genitália externa, hormônios e caracteres sexuais secundários;
2. gênero, composto pela identidade de gênero, ou núcleo da identidade de gênero (noção de ser “macho” ou “fêmea”, homem ou mulher) e pelo papel de gênero ou papel de identidade de gênero (noção de ser masculino ou feminino) e comportamento ligado ao papel de gênero;
3. comportamento sexual, declarado e fantasiado, expresso em ambos pela escolha do objeto e natureza da atividade;
4. reprodução, capacidade biológica relacionada com a propagação da espécie.

No início dos anos 70, o transexualismo foi aceito oficialmente como síndrome e foram desenvolvidas extensas pesquisas, publicações e programas de tratamento. Em 1973, o termo disforia de gênero foi criado, incluindo genericamente aqueles indivíduos que sofrem de algum tipo de desconforto de gênero.^[35][44][45]

Em 1977, sexologistas ligados à questão de gênero formaram a Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association e desenvolveram código e estatuto de tratamento padrão.^[40]

Finalmente, o termo “transtorno de identidade de gênero” tem sido usado para descrever os indivíduos com disforia de gênero desde 1980, com a publicação do DSM-III (“Diagnostic and Statistical Manual”, 3rd edition) pela American Psychiatric Association. O uso do termo transexualismo e transtorno de identidade de gênero, presente no DSM-III e na revisão de 1987 (DSM-III-R), legitimou um lugar para esses transtornos no universo psiquiátrico e médico. Para o DSM-IV, em 1994, um grupo liderado por Susan Bradley melhorou os critérios e a descrição desses transtornos, retirando os termos disforia de gênero, transexualismo e transgênero.^{[35][46][47][48]} Este mesmo direcionamento se mantém no DSM-IV-TR.^[49]

A Classificação Internacional de Doenças, 10ª versão (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), Capítulo V, Transtornos Mentais e do Comportamento, inclui nos chamados Transtornos de Identidade Sexual o transexualismo, o travestismo de duplo papel e os transtornos de identidade sexual na infância, além dos genéricos, outros transtornos de identidade sexual e transtorno de identidade sexual não especificados.^[1] Na classificação da travestibilidade e transexualidade pela CID-10 cabem alguns esclarecimentos: caso a travestibilidade e transexualidade não fossem amparadas pela CID-10, tratamentos hormonais, cirurgias plásticas, estéticas, e de reatribuição de sexo dificilmente poderiam ser realizadas com amparo de médicos credenciados.

A questão transexual no Brasil

No Brasil, é uma constante histórica o entendimento de que todo comportamento sexual entre pessoas do mesmo sexo biológico seja expressão de homossexualidade. Mesmo o travestismo, com ou sem atividade sexual, encontra-se incluído nessa maneira de entender tais comportamentos^[2][50][51].

Além de ter, desde o descobrimento, o estigma de paraíso sexual, o Brasil carrega ainda como aspecto cultural o fato de ser comum no carnaval o fenômeno de travestismo, o que gera a impressão de que a homossexualidade, o travestismo e o transexualismo são aceitos e disseminados no país.^[51]

Segundo GREEN (2000, p. 23):^[51]

Para muitos observadores estrangeiros, de Buenos Aires a São Francisco e Paris, essas imagens variadas dos homossexuais brasileiros, extrovertidos e licenciosos, que expressam a sensualidade, a sexualidade ou a atitude camp durante o carnaval, acabaram sendo confundidas com uma suposta tolerância da homossexualidade e da bissexualidade nesse país. A permissividade aberta do carnaval, assim diz o estereótipo, simboliza um regime sexual e social que aceita a ambigüidade sexual sem restrições, incluindo a sexualidade do homem em relação ao homem.

Contribui para isso a realidade de que no país não existem leis anti-homossexuais na Constituição nem Código Penal. Esse fato, contudo, não impede a ocorrência de repressão policial e atitudes discriminatórias no dia-a-dia.^[50] Além do quê, pela herança cultural católica e latina, é considerado homossexual o homem que apresenta trejeitos femininos, ou seja, é afeminado. Portanto, a dificuldade em se definir transexualismo como outra variável de comportamento humano ainda é difícil e a confusão com travestis permanece.^[51] O autor exemplifica essa confusão permanente ao relatar o caso de um homossexual:

Nascidos com genitais masculinos mas sexualmente atraídos por outros homens, alguns pensavam que sua essência, alma, espírito, ou pensamento eram, na verdade, femininos, e estavam encarcerados erroneamente num corpo masculino. Nem sua provável formação católica, ou meio social em que foi criado no Brasil rural, nem o aconselhamento médico ofereceram a Marina um modelo alternativo para construir sua identidade sexual e social. Seu desejo de servir, de assumir o papel tradicional da mulher num relacionamento, parecia-lhe a única opção disponível (GREEN, 2000, p. 136-137).^[51]

Para COSTA (1992),^[52] mesmo o conceito de homossexualidade estaria ultrapassado. Com isso, propõe o termo homoerotismo que desconstrói o sentido médico científico e introduz uma noção de desejo sexual pelo mesmo sexo. Já o conceito de identidade sexual não fica claro se pertenceria a esta categoria ou não, apesar do conteúdo contestador presente no desejo e na crença verdadeira de pertencer ao sexo oposto.

Todas essas referências, apesar de pouco esclarecedoras, são pertinentes à homossexualidade e ao transexualismo masculino. A homossexualidade, o travestismo e o transexualismo feminino permanecem em terreno obscuro no Brasil. Já no campo da cirurgia de reatribuição sexual, muito se evoluiu nesses últimos 30 anos. Segundo COUTO (1999),^[53] a primeira cirurgia, que prefere chamar de adequação sexual, realizada no Brasil foi em 1971 pelo Dr. Roberto Farina. O custo desse pioneirismo foram dois processos, um criminal e outro no Conselho Federal de Medicina. O médico foi considerado culpado nos dois processos.

Contudo, de acordo com COUTO (1999),^[53] desde a década de 1970 muitos transexuais brasileiros realizaram as cirurgias de reatribuição sexual ilegalmente, no Brasil ou fora (Europa: Dinamarca e Inglaterra; África: Marrocos; América do Sul: Equador).

Paralelamente a esses acontecimentos, no campo jurídico e legal têm início algumas atitudes isoladas. Em 1979 foi apresentado projeto de lei de autoria do deputado José de Castro Coimbra que regulamentava na esfera jurídica a problemática das pessoas transexuais. Apesar de aprovado pelo Congresso Nacional, foi vetado pelo Presidente da República João Figueiredo.^[53][54]

Atualmente tramita no Congresso Nacional outro projeto de lei de autoria do deputado federal José Fortunati que regulariza as questões vitais dos transexuais, como cirurgia e alteração de nome e documentos.^[53]

Com a aprovação da Resolução 1482/97 do Conselho Federal de Medicina (CFM) autorizando, segundo determinados critérios, a realização da cirurgia de transgenitalização, o panorama mudou. “Acredita-se que existam cerca de 1.500 transexuais operados no Brasil e que pelo menos mais 1.200 estejam na fila aguardando a autorização para a cirurgia” (COUTO, 1999, p. 38).^[53]

Essa Resolução^[55] resolvia:

1. autorizar, a título experimental, a realização de cirurgia de transgenitalização do tipo neocolpovulvoplastia, neofaloplastia e ou procedimentos complementares sobre gônadas e caracteres sexuais secundários como tratamento dos casos de transexuailismo;
2. a definição de transexualismo obedecerá, no mínimo, aos seguintes critérios: desconforto com o sexo anatômico natural; desejo expresso de eliminar os genitais, perder as características primárias e secundárias do próprio sexo e ganhar as do sexo oposto; permanência desse distúrbio de forma contínua e consistente por pelo menos dois anos; ausência de outros transtornos mentais;
3. a seleção dos pacientes para cirurgia de transgenitalismo obedecerá à avaliação de equipe multidisciplinar constituída por médico-psiquiatra, cirurgião, psicólogo e assistente social, segundo os critérios definidos, após dois anos de acompanhamento conjunto: diagnóstico médico de transexualismo; maior de 21 anos; ausência de características inapropriadas para cirurgia;
4. as cirurgias só poderão ser praticadas em hospitais universitários ou hospitais públicos adequados à pesquisa;
5. consentimento livre e esclarecido, de acordo com a Resolução CNS nº 196/96.

Em 2002, o Conselho Federal de Medicina aprova nova Resolução, a de número 1652/2002, que amplia o já disposto na Resolução 1482/97:^[56]

1. autoriza a cirurgia de transgenitalização do tipo neocolpovulvoplastia e/ou procedimentos complementares sobre gônadas e caracteres sexuais secundários como tratamento dos casos de transexualismo;
2. autoriza, ainda a título experimental, a realização de cirurgia do tipo neofaloplastia e/ou procedimentos complementares sobre gônadas e caracteres sexuais secundários como tratamento dos casos de transexualismo;
3. mantém as definições de transexualismo;
4. mantém a seleção dos pacientes;
5. as cirurgias para adequação do fenótipo feminino para masculino só poderão ser praticadas em hospitais universitários ou hospitais públicos adequados para a pesquisa;
6. as cirurgias para adequação do fenótipo masculino para feminino poderão ser praticadas em hospitais públicos ou privados, independente da atividade de pesquisa.

Com isso, o tratamento dos transexuais masculinos se ampliou e o dos transexuais femininos continua em pesquisa.^[2]

A partir da Resolução de 1997 os transexuais vêm tendo maior visibilidade e suas questões, maior transparência social, seja em matérias de revistas, jornais, televisão, novela e até em política. No início, por conta das primeiras cirurgias realizadas; depois, por questões de cidadania.^[2]

Bianca Magro, registrada como Edilson, foi a primeira transexual a ser operada gratuitamente, no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), em 8 de abril de 1998, depois que a cirurgia foi autorizada pelo CFM.^[53]

Em São José do Rio Preto, no Hospital de Base e na Faculdade de Medicina, desde dezembro de 1998 são realizadas cirurgias de reatribuição sexual.^[2]

Foi noticiado no jornal Folha de São Paulo de 22 de dezembro de 2002 sobre Camille Cabral, transexual brasileira, médica e conselheira municipal em Paris, cidade onde exerce sua cidadania. Foi na França que Camille se revelou transexual e se casou por duas vezes. Hoje, viúva de seu segundo marido, trabalha com questões relativas a doenças sexualmente Transmissíveis e minorias como conselheira municipal eleita pelo 16º “arrondissement” de Paris pelo Partido Verde.^[2]

No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, mais especificamente na Unidade de Endocrinologia de Gônadas e Intersexo da Primeira Clínica Médica, existe um trabalho médico e psicológico com transexuais desde meados dos anos 70. Com o advento da resolução do CFM juntou-se à equipe um urologista e, posteriormente, cirurgiões plásticos no atendimento aos transexuais.^[54]

No Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Ipq HCFMUSP), nos anos 80, o psiquiatra Renato Del’Sant iniciou trabalho pioneiro e específico de estudo e atendimento dessa população, mas que pela impossibilidade cirúrgica na época, não teve continuidade.^[2]

Com a inauguração do ProSex em 1993, muitos transexuais buscaram esse serviço interessados em acompanhamento e cirurgia.^[2]

Mas foi com a resolução do CFM de 1997 que um trabalho efetivo, que conta com adesão dos pacientes, vem funcionando.^[2]

Em conjunto com a Endocrinologia, o ProSex integra uma equipe multidisciplinar e coesa, desde 1999, discutindo critérios diagnósticos, questões éticas, manejo terapêutico, psicoterapia e questões práticas do dia-a-dia como, por exemplo, dificuldades em se marcar cirurgia etc.^[2]

Em 2001, cria-se o Protig - Programa de Transtorno de Identidade de Gênero (DSM-IV) / Transexualismo (CID-10) - no Hospital das Clínicas de Porto Alegre em associação com a Universidade Federal do Rio Grande do Sul.^[2][57]

Nos dias atuais, em que a realização das cirurgias de reatribuição sexual parece algo irrevogável, o grande problema se situa na condição legal e jurídica da pessoa operada. Apesar de não existir decisão formal, muitos pacientes têm conseguido, ainda que de forma isolada, a mudança de nome e sexo no registro civil, o que leva à alteração de toda a documentação e a uma diminuição do constrangimento cotidiano a que eram expostos.^[2][58]

Causas e Tratamento

O transtorno de identidade de gênero é um transtorno de ordem psicológica e médica, que se manifesta na condição em que a pessoa é de um determinado gênero biológico (homem e mulher), mas se identifica com os indivíduos pertencente ao gênero oposto, e considera isso como desconfortante ou é incapaz de lidar com essa condição.

Controvérsia

Muitas pessoas transexuais e transgêneros não consideram^[1] seus sentimentos e comportamentos de gênero como desordens. Ainda, muitas pessoas dentro da comunidade trans questionam o que uma identidade de gênero "normal" ou um papel de gênero "normal" deveria ser. Um argumento é de que as características de gênero são socialmente construídas e então naturalmente não estão relacionadas com o sexo biológico. Esta perspectiva ainda nota que outras culturas consideraram a homossexualidade ou a transexualidade como comportamentos normais.

Muitas pessoas sentem que a exclusão da homossexualidade como uma desordem mental do CID e a inserção do diagnóstico de Desordem de Identidade de Gênero foi meramente efetuado por psiquiatras, que mudaram o foco do diagnóstico de desejo desviante (para o mesmo sexo) para uma identidade subversiva (ou a crença/desejo de pertencer ao sexo/gênero oposto). Pessoas que acreditam nisto tendem a apontar que a mesma ideia é encontrada em ambos os diagnósticos: a de que o paciente não é um homem ou uma mulher "normal".

Causas da transexualidade

Não há cientificamente nada que prove qual a etiologia. Entretanto, muitas teorias sugerem que a causa tem suas raízes na biologia. Muitos, contudo, acreditam que as origens da transexualidade são ainda predominantemente psicológicas.

Perspectivas biológicas

Embora décadas de especulações tenham ocorrido, sugerindo uma base biológica ou genética para o transsexualismo, pouca evidência que dê suporte a essas teorias foi encontrada.^[2]

Desde pesquisas recentes, envolvendo comportamento animal e evolução, até as que relacionam genética e dismorfismo cerebral, tudo ainda se baseia em hipóteses.^[3]

Gewin,^[4] analisando o livro Evolutions Rainbow de Joan Roughgarden,^[5] encontra dados que se mostram contrários à visão de Darwin a respeito da seleção sexual. Nesse livro é catalogada a enorme variedade de gêneros e comportamentos sexuais presente no reino animal e não apenas a descrição de machos ardentes procurando favores de fêmeas que podem ou não escolhê-los.^[3]

Deixando de lado a seleção sexual e buscando evidências de fatores biológicos como determinantes na gênese dos transtornos de identidade de gênero, historicamente têm-se duas linhas de pesquisa: a que envolve fatores hormonais, que vem se desenvolvendo desde a década de 1970 e evoluiu desde a busca por alterações quantitativas de hormônios até a influência dos hormônios masculinos na diferenciação cerebral; e a que busca alterações genéticas e/ou cromossômicas. Serão vistos a seguir alguns resultados já alcançados com essas pesquisas.^[3]

Nos anos 1970, Dörner^[6] realizou experimentos com animais com base no fato de que a diferenciação sexual perinatal das áreas neuroendócrinas do sistema nervoso central é regulada pelo hormônio luteinizante (LH). Utilizando este hormônio como marcador biológico, ele observou queratos machos tinham o comportamento sexual revertido na vigência de um déficit androgênico induzido. A extrapolação desse modelo para o ser humano não se comprovou.^[3]

Uma teoria envolvendo a falta do antígeno HY como etiologia foi proposta quando uma série de transexuais masculinos foi identificada como não tendo este antígeno, responsável pela diferenciação masculina.^[7] Esforço em identificar esse mesmo achado em outras séries de transexuais masculinos falhou, pois todos tinham o antígeno HY.^[8]

Um achado endocrinológico que precisa ser confirmado é uma forma atípica de hiperplasia adrenal em transexuais femininas.^[9][10]

Outros trabalhos indicaram alto e inesperado índice de doença dos ovários policísticos em transexuais femininos.^[11] Todavia, a ligação entre esses dois transtornos não se estabeleceu, pois a grande maioria de mulheres com este transtorno não é transexual e a grande maioria dos transexuais femininos não apresenta este transtorno.^[12][13]

Forget e Cohen,^[14] analisando a influência do hormônio testosterona na função e estrutura cerebral, observam que transexuais geneticamente masculinos e homens apresentam diferentes padrões de lateralização auditiva – ou que transexuais geneticamente masculinos e mulheres exibem padrões similares de lateralização auditiva – acrescentando evidências à hipótese de que a influência neuroendócrina na modulação da assimetria funcional cerebral não é necessariamente determinada no cérebro perinatal.^[3]

Essa correlação entre hormônio masculino e a diferenciação e desenvolvimento cerebral e comportamento masculino e feminino, passa a ser uma linha de pesquisa fundamental nos últimos anos.^[3]

Estudos anatômicos correlacionando tamanho de determinadas regiões do hipotálamo (bed nucleus da stria terminalis) entre transexuais masculinos e mulheres obteve alguma evidência, apesar do estudo ter sido feito com apenas seis indivíduos "postmortem", em onze anos de pesquisa.^[15] Esses achados não se mostraram diferenciados quanto à idade de manifestação do transexualismo, ou seja, a diminuição do núcleo guarda relação com o transtorno de identidade e não com a idade do paciente na manifestação do transtorno. Outro achado é que o tamanho do núcleo não mostra diferença entre homens hetero e homossexuais.^[15]

Estudo mais recente,^[16] utilizando 42 cérebros de pacientes - sendo que 26 eram do mesmo estudo de Zhou,^[15] chegou à conclusão de que o número de neurônios no "bed nucleus da stria terminalis" de transexuais masculinos é similar ao das mulheres e, em contraste, o número de neurônios de uma transexual feminina (apenas o cérebro de uma transexual feminina foi analisado) é equivalente ao de um homem. Os autores concluem que, em transexuais, a diferenciação do cérebro e dos genitais corre em direções opostas e indica a base neurobiológica do transtorno de identidade de gênero.^[3]

Swaab et al.^[17] referem que a diferenciação do hipotálamo ocorre aproximadamente por volta dos quatro anos de idade e depende de fatores genéticos e níveis de hormônios pré-natais. A mesma relação entre comportamento masculino e andrógenos é estabelecida por Gooren e Kruijiver.^[18]

Green^[2] revela que outros achados indiretos, ainda pouco conclusivos, têm sido propostos como marcadores biológicos: uso preferencial de mãos (refletindo lateralidade cerebral organizada antes do nascimento), com transexuais masculinos e femininos utilizando mais a mão esquerda do que os controles; padrões de assimetria em impressões digitais, que se desenvolvem antes do nascimento e provavelmente são influenciados por sexo-esteróides, tanto em transexuais masculinos quanto femininos, diferindo dos controles, homens e mulheres;^[19] ordem de nascimento, com os transhomossexuais masculinos tendo irmãos mais velhos, dado similar ao encontrado com homossexuais masculinos não transexuais^[2] e, por fim, os transexuais masculinos tendo mais tias maternas do que tios maternos, achado similar aos dos homossexuais masculinos não transexuais.^[20]

Rahman e Wilson^[21] encontram em homossexuais evidências de que a influência de hormônios sexuais afeta a orientação sexual e o demonstram pela análise da relação de tamanho entre o segundo e o quarto dedo da mão. Homossexuais masculinos e femininos apresentaram uma menor relação entre o segundo e o quarto dedo em comparação com os heterossexuais. Isso, segundo os autores, evidencia ação de altas doses de andrógenos intra-útero. Apesar de relacionado à orientação sexual, essa influência genética pode ter relação com a formação da identidade de gênero em seres humanos.^[3]

As pesquisas genéticas e cromossômicas representam ainda um campo em desenvolvimento. Existem poucos relatos científicos descrevendo anormalidades cromossômicas em transexuais. Turan et al.^[22] relatam o caso de uma mulher de 21 anos com depressão, que se descrevia como homem desde a infância e que possuía cariótipo de 47, XXX. Hengstschläger e Trotsenburg,^[23] em trabalho relacionando aberrações sexuais e transexualismo, afirmam ser sempre necessária a investigação dos cromossomos sexuais nessa população.^[3]

Mesmo a ocorrência de transexualismo entre irmãos, familiares e mesmo gêmeos (mono ou dizigóticos) é rara, mas há alguns relatos na literatura, embora sejam pouco conclusivos quanto a uma causa genética.^{[24][25][26][27][28][29][30]}

Recentemente, Dewing et al.,^[31] trabalhando com ratos 10,5 dias após o coito, sugerem que fatores genéticos devem ter influência na diferenciação sexual cerebral, pois conseguiram identificar genes que diretamente induzem padrões dimórficos dedesenvolvimento neural e que podem influenciar as diferenças sexuais entre os cérebros masculinos e femininos antes da ação dos hormônios esteróides gonadais.^[3]

As pesquisas em busca de uma perspectiva biológica prosseguem,mas sem achados definitivos ou conclusivos sobre o assunto.^[3]

Perspectivas psicológicas

Serão abordados a seguir as visões psicanalítica e psicodramática do transexualismo em virtude da importância dos estudos psicanalíticos do tema.

Antes de dar início às perspectivas psicológicas das causas do transexualismo, vale a pena ressaltar que Freud não abordou o transexualismo como situação clínica estabelecida^[32] pois, no final do século XIX e início do século XX, tal termo e conceituação médica não eram evidentes, sendo a questão vista como variação do amplo tema da homossexualidade.

Em 1911, Freud publicou o "Caso Schreber" baseado na leitura do livro "Memória de um doente dos nervos" de Daniel Paul Schreber, publicado em 1903, que relatava em detalhes suas experiências psicóticas e, em especial, aspectos presentes em seus delírios, nos quais expressava desejos e sensações de se transformar em mulher.^[33]

Este é um caso interessante que Freud analisou e sobre o qual desenvolveu e aprimorou suas teorias a respeito da dinâmica da psicose, especialmente a paranóia.^[32][34]

No entanto, este não pode ser caracterizado como transexualismo, pois se enquadra em uma categoria diferencial importante, a dos psicóticos, que em suas manifestações delirantes podem se sentir pertencentes ao gênero oposto ao do seu nascimento.

A partir da década de 1970 do século XX, estudiosos da psicanálise e de diversas escolas psicológicas procuraram sistematizar conhecimento a respeito do tema. As dificuldades conceituais e as divergências em relação aos referenciais psíquicos, apesar de aumentar a confusão já existente, contribuíram com informações e observações valiosas.

Segundo Michel et al.^[35] existem duas categorias psicológicas de entendimento da etiologia do transexualismo: uma hipótese não-conflitiva e outra, conflitiva.

A hipótese não-conflitiva avalia a relação mãe-filho como sendo emocional e corporalmente feliz e que se prolonga em uma simbiose na qual o menino se identifica com o gênero da mãe. Já a hipótese conflitiva é um mosaico de diferentes teorias propostas no qual o pedido de mudança sexual nada mais é do que uma "formação de compromisso patológico", ou seja, "nesse contexto o transexualismo é considerado uma defesa contra a homossexualidade, uma forma de perversão, um transtorno narcísico ou uma perturbação da fase de separação-individuação".^[35][36]Segundo os mesmos autores, haveria concordância geral de que o transexualismo apareceria como manifestação de um transtorno de personalidade do tipo "borderline", pois os transexuais apresentam muitas características similares à desses indivíduos (ansiedade crônica, difusa e flutuante; isolamento; depressão; baixa tolerância ao estresse; etc.).

Stoller (1982, p. 74),^[37] importante estudioso do transexualismo e da psicanálise, foi um dos primeiros a distingüir sexo (manifestação biológica) de gênero (manifestação sócio-cultural):

As experiências não podem ser reproduzidas à vontade, mas apenas por uma mãe motivada a interagir em seu filho durante todo o dia e por anos, com toda a complexa intensidade que forma o comportamento maternal… nenhuma simples experiência behavorista em laboratório pode estimular as psicodinâmicas de vida que produzem um transexual.

Privilegiando essas experiências, Stoller desenvolve maneira particular de pensar e entender apenas o transexualismo masculino e que, segundo ele, teria como possível origem a següinte seqüência:

1. invasão da mãe em seu filho e a proximidade entre eles: extrema simbiose entre mãe e filho, gerando identificação intensa que não é rompida.
   Aparentemente não existe conflito edipiano na situação edipiana. Isto porque não existe (praticamente) pai. O menino não tem rival em relação à sua mãe; ele a possui, talvez mais completamente do que o possa qualquer outra criança, porque eles são praticamente um (Stoller, 1982, p. 28^[37]).
   O filho não se sente ameaçado em sua virilidade e masculinidade pelo pai, por isso o conflito edipiano não se estabelece.
2. ausência do pai: a figura paterna não ameaça e não estabelece um conflito edipiano. A escolha da mãe por um pai com as características de ausente, infantil, desleixado consigo e com o mundo ou mesmo alcoólatra e/ou distante não é por acaso e tem relação direta com a forma dessa mãe encarar a própria sexualidade e a relação com esse filho.
3. passividade e a bissexualidade do pai: Esses pais, não são apenas incapazes de tomar parte na família como homens masculinos, mas o seu relacionamento com as esposas é distante e mal-humorado. Eles não desejam assumir a responsabilidade de sua função de marido e pai, mas, sem reclamações, persistem em um casamento sem amor e quase sem sexo (Stoller, 1982, p. 68-69^[37]). Alguns até demonstram efeminação e sua bissexualidade.
4. baixa freqüência de divórcios: a taxa de divórcio costuma ser praticamente zero, apesar dos casamentos infelizes, com ataques de raiva, insatisfação sexual, desprezo e silêncios prolongados; mulheres poderosas e iradas que não podem abandonar seus maridos passivos; maridos calados que dizem que as coisas estão bem e não ouvirão o desespero atrás da hostilidade de suas esposas. O casamento é seguro e essencial para ambos e a separação seria um desastre.
5. a influência da irmã: uma irmã também pode reforçar ou dar origem ao comportamento feminino do irmão. Se a mãe não é tão competitiva nem ultramasculinizada, muitas vezes uma irmã pode sê-lo e, com isso, originar o comportamento no irmão.
   Minha tese, a ser melhor testada no futuro, é de que o grau de feminilidade que se desenvolve em um menino irá variar exatamente (não aproximadamente) com aquilo que lhe tenha sido feito no início da infância (Stoller, 1982, p. 71^[37]).

O mesmo autor faz ainda duas ressalvas importantes no tocante ao transexual masculino: o transexual não é psicótico; ele sabe e reconhece que seu corpo é biologicamente masculino e que possui pênis e testículos. A segunda ressalva diz respeito ao conceito de bissexualidade que ele emprega.

Por bissexualidade, queremos dizer a presença de qualidades masculinas e femininas demonstradas, na mesma pessoa. "Masculino" e "feminino", então, serão usados para demonstrar qualidades psicológicas e não biológicas (Stoller, 1982, p.40^[37]).

Stoller^[37] refere ainda que os transexuais masculinos teriam determinadas qualidades (ou características) de "personalidade psicopática" que seriam: leve irresponsabilidade, não de uma maneira hedonística criminosa, mas em seus compromissos, especialmente com o terapeuta;mentira infantil, que não traz nenhum benefício óbvio para o paciente e sobre detalhes pouco importantes; não têm relacionamentos duradouros com outras pessoas, as relações que estabelecem são aparentes e pouco profundas. Por fim, não têm comportamento criminoso.

A explicação que Stoller^[37] oferece para essas características é a "falta de uma firme relação transferencial", pois se não há conflito edipiano, não há potencial de um vínculo intenso. Portanto, não há possibilidade de uma relação transferencial, daí a dificuldade em se psicanalisar um transexual. E vai mais longe, relatando a dificuldade de se estabelecer empatia e contra-transferência com essa população.

Stoller^[37] diz ainda, sem revelar detalhes, que o transexualismo masculino e o feminino têm dinâmicas diferentes

Chiland,^[38] psicanalista francesa, opõe-se a algumas das idéias de Stoller. Discorda quando ele diz que os pais não comparecem ao tratamento, apenas a uma ou outra entrevista. Em sua experiência com crianças (transtorno de identidade sexual na infância) ela encontrou participação dos pais no processo psicanalítico dos filhos. Outro ponto de discórdia seria a "simbiose extasiante" e totalmente sem conflito entre mãe e filho. A autora afirma ter encontrado uma situação na qual a mãe viveria essa "simbiose extasiante", mas a criança experimentaria duas vivências: uma de felicidade fantástica e outra de perigo de destruição.

Chiland^[38] descreve que crianças com transtorno de identidade sexual interpretam as mensagens conscientes e inconscientes de seus pais como não sendo amadas por serem quem são, especialmente em relação ao gênero ao qual pertencem, portanto não podem amar a si próprias se não pertencerem ao sexo oposto. Embora os pais possuam um papel importante, essa causalidade não é linear, os pais são muitas vezes experenciados como ausentes ou pouco presentes, mas isso não corresponde necessariamente à realidade.

Outras características analisadas pela autora são a resistência dos transexuais em falar - falam pouco ou não falam - sobre sua infância; sua resistência à transferência, já que, fechados em suas "conchas narcísicas", não se importam com as reações próprias do analista ao que falam; e por fim, questiona-se sobre o quê vem antes, se a identificação com o sexo oposto ou a rejeição de seu próprio sexo.

Quanto ao transexualismo feminino, a autora diz:

As transexuais femininas não têm, como regra, experiências felizes com suas mães na tenra infância. Elas foram incapazes de valorizar as mamas como a base da experiência da amamentação. Elas freqüentemente tiveram mães deprimidas, que sofreram por ser mulher e depois retiraram a feminilidade de seus valores. Elas às vezes estabeleceram experiências positivas com seus pais, não em nível edípico, mas como companheiras de atividades realizadas com sucesso e reconhecidamente de homens em nossa cultura. Na realidade, seus pais freqüentemente foram pouco participativos e incapazes de conferir valor às suas esposas, de protegê-las e tirá-las da depressão. Essas pacientes se obrigam a reparar e ajudar suas mães e adotam um papel masculino de proteção em relação às suas companheiras femininas.^[38]

Outra autora, a psicanalista parisiense Agnès Oppenheimer, posiciona-se a favor das idéias de Stoller e acrescenta-lhes alguns dados:^[39]

• transexuais são invadidos por uma obsessão, uma crença invasiva sobre sua transformação corporal;
• eles não apresentam nem transvestismo perverso nem psicose;
• eles são desconfiados, mentem facilmente, vêem as diferenças entre os sexos de forma estereotipada, trivializam seus problemas, e como não se reconhecem homossexuais, desaprovam completamente a homossexualidade.

Oppenheimer,^[39] ao analisar a possível origem do transexualismo masculino, diz que existiria uma grave depreciação da masculinidade e um intolerável sentimento de castração associado a um ferimento narcísico no indivíduo. Associado a isso, as funções parentais estão aparentemente desconectadas com as diferenças entre os sexos, o que não faz nenhum sentido para o filho. Não há identificação com o pai, que é desvalorizado e perigoso, enquanto a identificação com a mãe seria uma compensação acompanhada de idealização. A relação com essa mãe é complicada pois ela faz do filho um espelho para si mesma e não inclui uma masculinidade, mesmo que infantil. O pai não intervém para quebrar esse sistema e, além de não admirar o filho, não permitirá que esse o idealize. O filho percebe esse ódio e se volta para a mãe para satisfazer suas necessidades de idealização. Além de identificar-se com ela, estabelece um vínculo reparatório para satisfazê-la de suas frustrações. Com isso seu narcisismo está estabelecido, bem como sua identificação com a mãe e sua necessidade de gratificá-la.

Vários autores psicanalíticos^[40][41][42] discutem também outros temas fundamentais da questão transexual: a identificação, o não reconhecimento-corporal, capacidade ou incapacidade de estabelecer transferência, narcisismo, referenciados nos estudos de Stoller e Oppenheimer.

Ovesey e Person,^[43] psicanalistas que ainda hoje servem de referência ao estudo do transexualismo, estabelecem que, mais que uma identidade de gênero feminina, os transexuais masculinos possuem uma identidade de gênero ambígüa. Desde pequenos eles têm um desejo, não uma convicção. "Eu gostaria de ser uma menina" e não "Eu sou uma menina". A convicção cristalizada só acontece quando o paciente aprende sobre a existência do transexualismo. A maioria dos pacientes comumentemente fala de suas dúvidas e da confusão sobre o quê e quem são –heterossexual, homossexual, travesti – até aprenderem e lerem sobre transexualismo. Na opinião dos autores, o transexualismo se origina na intensa ansiedade de separação que ocorre cedo na vida, antes que a diferenciação objetal tenha se completado. Para aliviar a ansiedade, acriança recorre a uma fantasia de fusão simbiótica com a mãe. Dessa forma, mãe e criança tornam-se um só e o perigo de separação é anulado.

Os autores acreditam que esta fantasia reparativa é a base psicodinâmica do transexualismo masculino e que o fenômeno do transexualismo pode ser entendido clinicamente como uma tentativa de defesa contra a ameaça de fusão com a mãe. Esta fantasia é tão poderosa que esvazia a vida sexual desses pacientes. É notória a assexualidade dos transexuais "verdadeiros". Muitos resumem sua vida sexual antes da cirurgia a uma masturbação quase que sem fantasias, mecânica, em que surgem vagas expressões fantasiosas heterossexuais nas quais o paciente vê a si mesmo como mulher. O prazer nesses casos é mínimo, beirando uma anedonia.

Person e Ovesey^[43] evoluem sua conceituação estabelecendo os conceitos de transexualismo primário e secundário. No transexualismo primário, a criança recorreria a uma fantasia reparativa de fusão simbiótica com a mãe para conter a ansiedade de separação. Esta seria a etapa mais primitiva de um "continuum" de desenvolvimento e geraria uma identidade de gênero ambígua que impediria um desenvolvimento sexual adequado, levando os indivíduos a uma relativa assexualidade e a uma atividade masturbatória pouco prazerosa e fantasiosa.

Já em relação ao transexualismo secundário, dividido em transexualismo homossexual e transexualismo transvéstico, não ocorre a fusão simbiótica com a mãe mas, sim, uma relação transicional com objetos parciais. Neles a vida sexual pode ser intensa. Dessa maneira, pode-se pensar em uma "síndrome transexual", evoluindo desde um transexualismo primário a um secundário. Com isso, estabelece-se uma abordagem e conduta para os transexuais, além de uma visão na qual o tratamento pode ser diferenciado baseado na evolução psicodinâmica, adequação social, adequação pessoal e vida sexual.

Costa (1992, p. 146),^[44] psicanalista brasileiro, analisa o que denomina comportamento homoerótico:

O importante para a psicanálise não é dizer que o homem é "por natureza" bom ou mau. O homem, disse Hannah Arendt, só existe no plural. Não existe uma "natureza humana"; existem condições humanas.

Já a respeito do desenvolvimento do transexualismo feminino, poucos autores ligados à psicanálise desenvolvem hipóteses. Encontra-se em Socarides a descrição de quatro características presentes em "transexuais femininos verdadeiros" que também podem ser aplicadas aos transexuais masculinos:

1. intenso, insistente e persistente desejo de ter seu corpo transformado no de uma pessoa do sexo oposto;
2. convicção de ter sido aprisionado no corpo do sexo errado;
3. imitação concomitante do comportamento de uma pessoa do sexo oposto;
4. uma procura insistente de transformação sexual por meio de cirurgia e de uso de hormônios.

Os psicanalistas Volkan e Masri,^[45] seguindo as diretrizes de Socarides, apresentam características de desenvolvimento psicológico ligadas ao transexualismo feminino. São elas:

1. está associada à fase pré-edípica, entre os 18 meses e três anos de idade;
2. sua identidade masculina se inicia precocemente na vida e se manifesta pelo uso de objetos entre as pernas, simulando um pênis;
3. o desenvolvimento da identidade masculina está ligada à relação estabelecida com a mãe e à ausência do pai. A mãe é usualmente deprimida e sexualmente faminta. A menina, para compensar o sofrimento materno, de forma inconsciente, se identifica como homem e passa a usar objetos entre as pernas que substituem o pênis que lhe falta e a diferenciam da mãe deprimida e sofredora;
4. na fase edípica, ao não contar com o reconhecimento paterno, identifica-se com ele para escapar da relação intensa com a mãe;
5. como conseqüência, a menina desenvolve a característica de ser centrada em si mesma e, na adolescência, o desejo cirúrgico de transformação para concretamente ter um pênis.

Em síntese, essas afirmações mantêm o eixo de raciocínio psicanalítico desenvolvido no entendimento do transexualismo masculino. A especificidade no tocante ao transexualismo feminino encontra-se na ligação com a mãe e na busca do pênis como aliviador do sofrimento materno e autenticador de sua identidade.

Por outro lado, a teoria do Psicodrama, menos difundida que a psicanalítica, apresenta algumas possibilidades sobre as psicodinâmicas da questão transexual, avaliando e realçando o contexto da relação entre mãe e criança, diferenciando-se assim da leitura intrapsíquica proposta pela psicanálise.

Jacob Levy Moreno, criador do Psicodrama e de sua teoria, aborda pouco a temática sexual, talvez como que para estabelecer sua oposição à Psicanálise. Em relação à sexualidade, há um texto no qual fala da necessidade de aquecimento para o ato sexual, visando uma melhor expressão deste^[46][47]).

Já quanto à questão da identidade e sua construção, da qual podese ampliar para a identidade sexual, ele diz:

Identidade não deve ser confundida com identificação. Identificação supõe a existência de um eu estruturado que tenta encontrar sua identidade com um outro eu igualmente estruturado. Identificação pode produzir-se apenas depois que a criança cresceu e desenvolveu sua capacidade de se distingüir de outras pessoas. Referimos, pois, identidade à fase mais precoce do desenvolvimento da criança (Moreno, 1974, p. 116^[48]).

Percebe-se que Moreno não se afasta muito da Psicanálise no entendimento da identidade como atividade primária e necessária para que ocorra uma identificação. Portanto, se há um problema de identidade sexual, haverá dificuldade na identificação sexual.

Costa^[49] encara o transexualismo como uma inadequação extrema da identidade de gênero, resultando em grande sofrimento e "aprisionamento da alma feminina num corpo masculino" no caso de transexualismo masculino, ou o contrário, no caso de transexualismo feminino.

Merengué^[50] se reporta a Moreno na tentativa de compreender as sexualidades atuais, utilizando-se do conceito de espontaneidade criadora. O surgimento das novas sexualidades seria expressão de movimentos espontâneos e criativos. Portanto, o transexualismo pode ser entendido como manifestação criativa do ser humano, uma nova possibilidade de expressão sexual.

Já Fonseca^[51] faz uma releitura da sexualidade como desenvolvimento e instrumento relacional, levando em conta a Teoria da Matriz de Identidade.

Essa é uma questão recorrente dos autores psicodramatistas; muitos deles, no que concerne o desenvolvimento humano, partem igualmente da relação mãe – bebê como primórdio decisivo na construção do psiquismo, assim como Moreno,^[47] que declara: "a dedicação corporal do bebê à mãe é precursora do comportamento ulterior no papel sexual".

É a partir desse enunciado que se estrutura um dos referenciais teóricos do psicodrama, a Matriz de Identidade.

Por essa teoria, antes mesmo do bebê nascer, seu lugar no mundo já começa a ser planejado por aqueles que vão participar ativamente de seu processo de desenvolvimento e formação. Este planejamento inclui desde o espaço físico que o abrigará nesta chegada, os objetos que o circundarão, o clima afetivo desta espera e as expectativas daqueles que o aguardam, depositadas em um processo nem sempre consciente. A interação dos fatores materiais, sociais e psicológicos que ocorrem neste lugar préexistente, modificado pelo nascimento do sujeito, é o que se chama Matriz de Identidade.^[47]

Para Moreno,^[47] existiriam dois momentos específicos de desenvolvimento relacional entre um bebê e sua mãe. A esses momentos Moreno deu o nome de "universos". O primeiro, chamado de "universo da criança", compreenderia dois períodos:

1º período: como o desenvolvimento psicológico ocorre paralelamente ao amadurecimento dos sistemas perceptivos, as noções de proximidade e distância físicas, percepção auditiva e visual apresentam-se como experiências múltiplas e indivisíveis, caracterizando-se por uma identidade total.

2º período: inicia-se uma diferenciação parcial que é também chamada de identidade total diferenciada, em que objetos, animais e pessoas começam a se tornar específicos. Tal diferenciação ainda não ocorre entre o real e o imaginário, entre a aparência das coisas e como elas realmente são.

No início do segundo universo formam-se dois conjuntos de processos de aquecimento preparatório. Um deles diz respeito aos atos de realidade e o outro, aos de fantasia. No indivíduo, os dois processos começam a se organizar simultaneamente, capacitando-o a passar de um ao outro e instrumentando a criança a lidar com suas fantasias e a realidade que a cerca.

Para Moreno,^[47] o treino de espontaneidade como princípio consciente e construtivo opera este processo de aquecimento preparatório para o surgimento de dois novos conjuntos de papéis - os papéis sociais e psicodramáticos -, sendo a base psicológica para todos os processos de desempenho de papéis e para fenômenos, como a imitação. Estes processos estão nas fases da Matriz de Identidade que Moreno dividiu inicialmente em cinco:

1ª fase: a criança, a mãe e os objetos são uma coisa só. É chamada também de fase da indiferenciação.

2ª fase: a criança concentra-se no outro e estranha parte dela.

3ª fase: a atenção se inverte, a criança concentra-se nela mesma e o outro é parcialmente ignorado.

4ª fase: marca a presença dela e do outro. É capaz de tomar o papel do outro de forma a representá-lo.

5ª fase: a criança não só representa a outra parte como permite que o outro a represente (inversão de papéis).

Moreno^[47] posteriormente agrupou essas cinco fases em três, para realçar suas características relacionais, e as denominou como:

Fase do Duplo: é a fase que corresponde à indiferenciação da criança em relação aos outros, a ela e a tudo que a cerca. Ela precisa de alguém que decodifique adequadamente suas necessidades físicas e psicológicas e que faça por ela o que ela não consegue fazer por si mesma; um outro eu ao qual Moreno deu o nome de ego-auxiliar.

Fase do Espelho: começa o processo de diferenciação entre a criança e o outro. O centro de sua atenção é flutuante, ora nela mesma, ora no outro. Nesta fase não consegue ainda estabelecer a diferença entre o mundo interno e o externo, porque não consegue diferenciar fantasia de realidade.

Fase de Inversão: após estabelecer a diferença entre si e o outro, a criança consegue tomar o papel deste, experimentando este lugar e, em seguida, não só trocando, mas invertendo, permitindo assim que o outro se coloque também no lugar dela. Estabelece assim uma relação mais próxima do real.

Fonseca,^[52] partindo das idéias de Moreno e de Martin Buber, oferece descrição apurada das fases da Matriz de Identidade:

Indiferenciação: a idéia quanto à relação a existência do ser humano como ser cósmico ilustra esta fase, em que a criança se encontrase "misturada" com o mundo que a cerca. A criança não sobrevive sozinha e existe a predominância de um sistema interoceptivo, apenas de sensações (fome, frio, dor, desconforto, etc.).

Simbiose: a identidade cósmica inicial vai aos poucos se transformando em vivência de dependência necessária para posteriormente revelar-se em um "eu" e em um "tu". A forte ligação com a mãe caracteriza esta fase tão importante para o surgimento da própria identidade.

Reconhecimento do Eu: existe aqui a atenção concentrada da criança em si mesma, representa uma fase de descobertas graduais de quem é ela e de quem é o outro. É o início de um processo de autoconhecimento e de reconhecimento das sensações cada vez mais complexas e desenvolvidas. É também o momento em que a criança toma consciência do corpo, da imagem. Percebe a separação existente entre seu corpo, o de sua mãe, o de outras pessoas e de objetos.

Reconhecimento do Tu: quando a criança começa a se interessar mais pelos objetos, animais e pessoas que a cercam, descobrindo-os como autônomos e diferentes de si. Ela interage com o mundo, aprendendo através do estabelecimento dos limites e possibilidades dessas relações.

Para Fonseca,^[52] é a partir desta fase discriminatória que as relações poderão evoluir de forma dual, triangular e grupal.

Para Moreno,^[47] na passagem do primeiro para o segundo universo, existiria o que chamou de brecha entre fantasia e realidade, ou seja, a diferenciação entre estes dois fenômenos. A partir do reconhecimento do eu, a criança começa a estabelecer as diferenças entre o que é a realidade e o que é sua fantasia. Não se trata de abandonar o mundo de fantasias em prol da realidade, mas poder se transferir de um para o outro, dependendo do momento.

A função da realidade opera mediante interpolações de resistências… impostas por outras pessoas, suas relações, coisas e distâncias no espaço e atos e distâncias no tempo (Moreno, 1993, p. 123^[47]).

Resultante desta divisão entre fenômenos reais e fictícios surgem formas de representação derivadas da correlação da criança com pessoas, coisas e tudo o que a cerca no ambiente real e no que ela imagina fazer, ou não, parte de si mesma.

No desenvolvimento da Matriz de Identidade, muitas situações podem ocorrer, gerando dificuldades de relacionamento ou de percepção do mundo real ou imaginário, das pessoas e de seus sentimentos. Tais problemas de desenvolvimento podem ser compreendidos como transtornos e serem diagnosticados.

Fonseca (2000, p. 228^[51]), ao abordar Psicodrama e Sexualidade, faz uma análise deste tema e seu desenvolvimento utilizando o referencial de Matriz de Identidade, chamando de "reconhecimento do eu sexual":

Período em que a criança se dá conta do próprio corpo, tomando consciência dos genitais. Percebe a diferença entre os sexos. Realiza a identidade sexual: sou um menino, sou do sexo masculino ou sou uma menina, sou do sexo feminino. A fase do reconhecimento do eu sexual também pode ser chamada fase do espelho sexual. A partir daí se forma a identidade de gênero, compreendida aqui como uma construção social.

Mais adiante, Fonseca (2000, p. 239-240^[51]) descreve os transexuais segundo suas identidades existencial, sexual e sexual relacional:

Nos transexuais observa-se:

1. Eu sou eu, João.
2. Eu sou eu, João, que apesar de ser menino gostaria de/ou desejo ser menina (Joana).
3. Eu sou eu, João, que apesar de ser menino gostaria de/ou desejo ser menina (Joana), e gosto de fazer coisas de sexo com meninos.

É a partir desta referência que Mutti et al.^[53] propõe um entendimento psicodramático do transexualismo.

Observando as histórias de vida de seus pacientes, percebem que eles - transexuais masculinos ou femininos - tiveram em seu desenvolvimento uma mãe ou figura materna desempenhando o papel de ego-auxiliar na fase de reconhecimento do eu sexual e que era ainda participante ativa na aceitação e estímulo do reconhecimento do eu sexual contrário à sua anatomia. Ou seja, ao filho anatomicamente do sexo masculino, uma aceitação e estímulo a pertencer ao sexo feminino, e vice-versa.

Relembrando Moreno,^[47] os alicerces do primeiro processo de aprendizagem emocional e sexual da criança são lançados pela Matriz de Identidade. A criança vive no tempo imediato e esta co-existência, co-ação e co-experiência exemplificam a relação do bebê com as pessoas e objetos à sua volta. Particularmente em relação à mãe, seu ego-auxiliar, tudo o que ela faz e preconiza é para a criança como porção inconsciente de seu eu. Aconteça o que acontecer durante o crescimento da criança, esta experiência precoce de identidade modela seu destino.

Mutti et al.^[53] sugerem que a passagem pela brecha entre a fantasia e a experiência da realidade possibilita à criança estabelecer a posterior tomada de papel do outro e a inversão de papéis. Portanto, o transexualismo pode ser explicado pela impossibilidade de haver ocorrido o estabelecimento da função de realidade, que deveria operar mediante a interpolação de resistências propostas pela mãe que provavelmente não o fez. Sendo assim, não havendo facilitação pelo seu ego-auxiliar (mãe) para vencer essa barreira, pouco adianta a imposição social de uma realidade que não lhe pertence:

É como se uma parte fundamental de sua existência estivesse deslocada das outras vivências afetivas, sensoriais e perceptivas, e presa a uma figura aceita por seu ego-auxiliar e estimulada por ele.

A construção de uma identidade sexual madura fica prejudicada. Não há superação da brecha entre fantasia e realidade e a estruturação de uma identidade sexual se dá a partir de um eu ilusório, um eu parcialmente diferenciado e reconhecido como verdadeiro por aquele indivíduo, a que gostariamos de chamar de um eu delirante.^[53]

A questão leva os autores a pensar que talvez só o desenvolvimento da identidade sexual esteja prejudicado por esta estruturação de um "eu delirante" decorrente de um não-reconhecimento do eu sexual biológico e da não-superação da brecha entre fantasia e realidade devido a um ego-auxiliar deficiente. As questões referentes à orientação sexual e outros aspectos da vida estariam ligadas a fenômenos de identificação e não aos da formação da identidade sexual, exatamente como sugere Moreno^[48] quando se refere à identificação de maneira geral:

"Os mecanismos determinantes da orientação sexual parecem, portanto, serem distintos dos que determinam a identidade sexual, sendo esta primordial e aquela sequencial e autônoma".^[53]

Alguns pesquisadores, discordantes do que chamam de visão "essencialista" da identidade sexual proposta pelas escolas psicodinâmicas, propõem uma teoria chamada "construcionista" desta identidade.^[54][55][56] Nessa teoria, a identidade sexual é construída a partir de referências sociais e políticas; portanto, "a identidade sexual é lábil e pode ser terapeuticamente modificada".^[56]

Outras abordagens psicológicas sobre o estabelecimento de identidade sexual seriam as teorias de aprendizado social e de desenvolvimento cognitivo. Diferentemente da psicanálise e do psicodrama, propõem a importância do reforço e dos facilitadores ambientais para que tal comportamento se instale, se manifeste e se mantenha.

Definição de identidade de gênero segundo diferentes escolas psicológicas^[57]

As teorias de aprendizado social postulam que o fenômeno de identificação é mesmo válido mas, diferentemente da psicanálise, propõem que a criança apreende e retém os modelos de comportamento expostos pelos pais ou figuras afetivamente importantes, o que induz ou reforça seu comportamento e facilita o fenômeno de identificação com o modelo afetivo. Isso também seria válido para as questões de gênero.^[57]

Já as teorias de desenvolvimento cognitivo, baseadas na idéias de Piaget, propõem que a criança desenvolve progressivamente a noção de gênero, a qual gênero pertence e sua imutabilidade, podendo aí se identificar com os valores pertencentes ao gênero desenvolvido e a seus pais. As noções de diferenças genitais só acontecem após ter se desenvolvido uma identidade de gênero.^[57]

Prevalência e incidência

A incidência do transexualismo tende a permanecer a mesma, enquanto a prevalência revela uma variação muito grande desde os primeiros trabalhos a esse respeito até os mais recentes, variando entre países e em época estudada dentro de um mesmo país. Contudo, a razão entre transexuais masculinos e femininos se mantém estável em 3:1 independentemente do país ou época.^[58][59]

No entanto, publicações mais recentes contestam esses números, como mostram dados de prevalência e incidência em vários países e épocas. Vale a pena ressaltar que os dados são sempre para indivíduos maiores de 15 anos.

São exemplos de prevalência estudada o trabalho clássico que Pauly (1968)^[60] realizou nos Estados Unidos; pesquisa que apresentou números como 1:100.000 de transexuais masculinos e 1:400.000 de transexuais femininos. Já o de Wällinder (1971),^[61] realizado na Suécia, revelou números da ordem de 1:37.000 de transexuais masculinos e de 1:103.000 de transexuais femininos. Quanto à incidência anual, Wällinder^[61] aponta números da ordem de 0,20:100.000 e, mais interessante, é a proporção encontrada entre transexuais masculinos e femininos variando de 2,8:1 em 1967 a 1:1 em 1971.

Na Inglaterra e País de Gales, Hoenig e Kenna^[62] encontraram valores como 1,90:100.000 na população, de 1:34.000 de transexuais masculinos e 1:108.000 de transexuais femininos. Já a proporção por sexo é de 3,25:1 de transexuais masculinos em relação aos femininos. A incidência encontrada foi de 0,17-0,26: 100.000 habitantes e a proporção entre homens e mulheres, 1:1.

Ross et al.^[63] encontraram na Austrália uma prevalência total de 1:42.000, sendo 1:24.000 de transexuais masculinos, 1:150.000 de transexuais femininos e uma proporção de 6,1:1 a favor dos transexuais masculinos. Além disso, referem uma incidência de 0,58:100.000 habitantes e uma proporção de 5:1 entre homens e mulheres.

Já em Cingapura os números encontrados por Tsoi^[64] foram de 35,2:100.000 no total, de 1:2.900 de transexuais masculinos e 1:8.300 de transexuais femininos, uma proporção de 3:1 a favor dos transexuais masculinos.

Na Holanda, Eklund et al.^[65] apresentaram valores de 1:18.000 de transexuais masculinos e 1:54.000 de transexuais femininos e uma proporção de 3:1 de transexuais masculinos em relação aos femininos, o que difere em números absolutos de outra pesquisa realizada no mesmo país por Bakker et al., que revelou 1:11.900 transexuais masculinos, 1:30.4000 transexuais femininos e uma proporção de 2,5:1 de transexuais masculinos em relação aos femininos.

Na Alemanha, Weitze e Osburg^[66] encontraram números compatíveis com 1:36.000 de transexuais masculinos e 1:94.000 de transexuais femininos. A prevalência total de 1:42.000 e proporção de 2,3:1 de transexuais masculinos em relação aos femininos.

Por fim, na Escócia, Wilson et al.^[67] encontraram números da ordem de 8.18:100.000 de prevalência total de transexualismo e uma proporção de 4:1 de transexuais masculinos em relação aos femininos.

Landén et al.,^[68] em estudo com duração de 20 anos realizado na Suécia, encontrou uma incidência anual de solicitações para mudança de sexo de 0,17:100.000 habitantes. A proporção de transexuais masculinos para femininos foi de 1,4:1 e a incidência de transexualismo primário foi de 0,14:100.000 habitantes, além da proporção ser a mesma para homens e mulheres com esse diagnóstico.

Os autores concluem que a incidência de transexualismo se mantém constante através dos anos e que a incidência de transexualismo primário é a mesma entre homens e mulheres, enquanto que em um grupo maior de solicitantes de redesignação sexual que inclui homossexuais, travestis e outros casos de diagnóstico incerto, os homens predominam.

Landén et al.,^[69] em trabalho de revisão, discutem as variações encontradas e chegam à conclusão de que:

• a prevalência se encontra próxima dos valores adotados pelo DSM-IV, de 1:30.000 de adultos masculinos e de 1:100.000 de adultos femininos, que buscam cirurgia de redesignação sexual;
• a incidência permanece praticamente a mesma, de 0,15 – 0,17:100.000 habitantes acima dos 15 anos de idade;
• a proporção entre homens e mulheres varia de 1:1 entre transexuais masculinos e femininos primários até 4:1 entre homens e mulheres de um grupo com diagnóstico incerto;
• a proporção total de pessoas que buscam avaliação para redesignação sexual ficaria por volta de 1,7:1 entre homens e mulheres da amostra geral.

Pelos dados apresentados, vê-se que as conclusões a que Landén et al.^[69] chegam, mostram-se consistentes e adequadas a uma realidade geral. Contudo, trabalho de Herman-Jeglinska et al.^[70] afirma que "diferentemente dos países ocidentais, o transexualismo masculino para feminino é muito menos comum que o feminino para masculino" na Polônia, estando na proporção de 1:3,4, ou seja um transexual masculino para 3,4 femininos.

Olsson e Möller,^[71] ao avaliar os pedidos de cirurgias de redesignação sexual na Suécia, no período de julho de 1972 até junho de 2002, encontram dados significativos de que a razão sexual de 1:1 (final dos anos 1960) elevou-se para 2:1 (final dos anos 1990) em favor dos transexuais masculinos. Atualmente, os transexuais masculinos são seis anos mais velhos que os femininos na época do pedido e oito anos mais velhos do que eram há 20 anos no momento da requisição.

Causas físicas

Há uma teoria que afirma que há causas físicas para a transexualidade. Muitas pessoas transexuais assim o defendem porque clamam que se sentem como uma garota ou como um garoto desde que se reconhecem por gente. Entretanto, estudos na área de gênero cerebral têm sido esparsos.

Evidências interessantes vêm de numerosos estudos demonstrando que a exposição a hormônios sexuais cruzados durante o desenvolvimento podem seguramente garantir a produção de comportamentos sexuais cruzados em animais. Adicionalmente, estudos em gêmeos têm demonstrado uma forte origem hereditária para a transexualidade^[72].^[73][74] Esses estudos provêm evidências sugestivas de que a transexualidade pode ser determinada em parte pela genética e pelo ambiente hormonal no útero.

Um estudo recente na Alemanha demonstrou algumas das mais fortes evidências de uma base física para a transexualidade. O estudo encontrou uma correlação entre raio digital e transexuais MtF (Masculino para Feminino). Em virtude de o raio digital estar diretamente relacionado à exposição hormonal prenatal, isso tende a sustentar teorias que o ligam a transexuais MtF.^[75]

Objeções contra o estudo das causas físicas

Defensores de teorias de origem psicológica para a transexualidade questionam os estudos sobre as origens físicas. Isso porque eles argumentam que tais estudos pressupõem que a dualidade de gêneros (a idéia que que há apenas dois discretos, bem definidos e dicotômicos gêneros) é um fato estabelecido. Os críticos citam, entre outras coisas, estudos historiográficos e antropológicos apontando para o fato de que diferentes culturas possuem diferentes conceitos de gênero, alguns incluindo três ou mais gêneros.

O argumento principal contra o estudo de uma "causa" para a transexualidade é que este corrobora a legitimidade de haver congruência entre a identidade de gênero e a genitália externa. Estudos históricos mostram que a relação entre os genitais e a identidade de gênero mudam de cultura para cultura. Admitir que uma identidade de gênero variante é anômala (e que o estudo das causas deveria ser feito), distorce a visão da ciência e contribui para a estigmatização das pessoas com gêneros não-conforme os padrões.

Um contra-argumento básico para o exposto acima é que a origem física não pressupõe a existência de apenas dois gêneros, nem mesmo que a não-incongruência entre identidade de gênero e genitália se configurariam como uma anomalia. Toda pressuposição de anomalia na ciência parte exclusivamente de um viés humano.

O problema está na pura e rígida divisão entre construção física e construção psíquica. A dualidade de gêneros é uma construção humana, assim como o é a dualidade de sexos. Fisicamente, ninguém é estritamente masculino ou feminino como convencionado pelo patriarcalismo. Aintersexualidade é o exemplo mais óbvio de pessoas com constituições não exclusivamente masculinas ou femininas. Mas basta observar a variedade de físicos das pessoas que nos rodeiam, e a própria constituição biológica de homens e mulheres, a similaridade dos corpos, para compreender que homens e mulheres não são estrita e biologicamente definidos. As diferenciações físicas entre homens ou mulheres mais fortes são causadas principalmente pelos hormônios sexuais. A proximidade ou não entre um e outro se dá pela proporção hormonal. Ativistas intersexuais urgem pela não anomalização das condições intersexuais e clamam pelo fim de intervenções cirúrgicas "estéticas".

Por esse viés, o estudo das causas físicas antes de estigmatizar todos/as os/as que não se conformam com uma rígida divisão de gêneros tende a defender a não-binariedade tanto física quanto psíquica. Outro problema está na confusão entre identidade de gênero x papel social de gênero.

Diagnóstico

O tema é importante para o desenvolvimento de um corpo de conhecimento e desde o século XIX, com as publicações de Von Krafft-Ebing, merece atenção. À parte a questão etiológica, o diagnóstico e suas dificuldades revelam o quanto ainda deve ser pesquisado a respeito dos transtornos de identidade de gênero. A busca de um método ou instrumento efetivo de elucidação diagnóstica ainda não se mostrou frutífera, o que abre campo para novas e desafiadoras pesquisas.

A precisão diagnóstica é fundamental para a definição exata de um transtorno de identidade sexual ou de gênero, e mais especificamente para o transexualismo. Isto porque os candidatos a uma cirurgia de redesignação sexual nem sempre são transexuais e nem sempre apresentam melhora na qualidade de vida com a cirurgia, além de ser irreversível em muitos casos e em outros, de difícil reversão.^[76]

Schaefer e Wheeler,^[77] ao estudar os dez primeiros casos de transexualismo de Harry Benjamin, relatam que, assim como hoje, os pacientes lhe chegavam autodiagnosticados e descrevem características que se parecem com as dos atuais pacientes:

• o reconhecimento da condição muito cedo em suas vidas;
• tentativas de transvestismo;
• presença de sigilo;
• a culpa intensa e presente;
• tentativas frustradas de suprimir desejos e sentimentos;
• a episódica e contínua expiação.

Money,^[78] na tentativa de facilitar o entendimento, descreve:

A síndrome de transexualismo é também conhecida como uma disforia de gênero, de acordo com um sistema de nomenclatura que é baseado em conceitos que o paciente tem de seus próprios sentimentos e convicções, e como uma alternativa de evidência mais empírica e objetiva.

Disforia de gênero e transexualismo não são perfeitamente sinônimos pois existem muitos pacientes com disforia de gênero que não são transexuais e não desejam a cirurgia de redesignação sexual.

Aliás, expressões como disforia de gênero, transtorno de identidade de gênero e transtorno de identidade sexual foram e ainda são utilizados como sinônimos, designando uma síndrome, sendo o transexualismo uma das possibilidades diagnósticas desta síndrome.

Fisk^[79] é quem descreve a Síndrome de Disforia de Gênero para um grupo heterogêneo de indivíduos que não deve ser classificado como transexuais. O termo transexual deve se restringir a um grupo de indivíduos que, sem ser psicótico, mostra intenso desconforto com seu sexo anatômico e expressa forte desejo e busca intensa de mudança de gênero. A síndrome, segundo o autor, pode ser subdividida em cinco entidades clínicas, além do transexualismo:

• tipo homossexual afeminado;
• tipo transvéstico;
• tipo personalidade esquizóide-inadequada;
• categoria de psicose em remissão;
• tipo exibicionista-sociopático.

Person e Ovesey,^[80] psicanalistas, em um esforço por identificar as diferentes populações que buscam a cirurgia de redesignação sexual, descrevem o que chamam de transexualismo primário e transexualismo secundário, como duas variantes clínicas. O transexualismo primário apresenta os núcleos de identidade e papel de gênero alterados desde a infância e progride insistentemente até a cirurgia de redesignação sexual. Já o transexualismo secundário manifesta-se em indivíduos ativos sexualmente, sendo homossexuais afeminados ou travestis que apresentam uma regressão psíquica em situações de estresse e buscam a cirurgia de redesignação sexual.

Stoller^[81] distingue transexualismo verdadeiro de não-transexuais utilizando basicamente os mesmos critérios acima expostos.

Derogatis et al. (1978)^[82] em um trabalho hoje clássico sobre transexualismo masculino encontram as seguintes características dessa população de 31 componentes, comparadas a um grupo de controle heterossexual masculino composto de 57 pessoas:

• Transexuais têm experiências sexuais limitadas quando comparados com uma população heterossexual masculina. Existiria até um sub-grupo transexual masculino que pode ser chamado de "assexual", ou seja, desinteressado de qualquer atividade sexual;
• Masturbação não varia estatisticamente em freqüência entre os dois grupos;
• Transexuais masculinos são pessoas rígidas, moralistas e isoladas;
• Foram encontrados elevados níveis de depressão e ansiedade,

com significante auto-depreciação, comportamentos agorafóbicos e um marcante sentido de alienação;

• Transexuais sofrem de uma redução geral de afetos positivos, bem como de altos níveis de emoções negativas;
• A presença de uma anedonia importante e condizente com os níveis de depressão pode servir de base para uma mensuração do ajustamento pós-cirúrgico.

Já em 1981, Derogatis et al.,^[83] repetindo o mesmo tipo de pesquisa, porém com 20 transexuais femininos, comparados a uma população feminina heterossexual de 143 pessoas, encontram os seguintes resultados:

• Apesar de dois terços dela revelarem relações sexuais íntimas com homens em algum momento de suas vidas, há baixa atividade sexual presente nessa população;
• Não há diferenças significativas entre transexuais femininas e heterossexuais femininas nos quesitos masturbação e fantasias sexuais;
• Não apresentam disforia em níveis dramáticos, apesar de apresentarem afeto depressivo;
• Geralmente o papel de gênero é bem desenvolvido e desempenhado. Passam relativamente bem por homens e têm ocupações masculinas. Isso acontece com mais facilidade nesse grupo, do que no grupo de transexuais masculinos, no qual passar por mulher e ter atividade feminina é bem mais difícil.

Levine e Lothstein^[84] fazem uma sistematização teórica sobre o tema a fim de organizar o conhecimento nessa época, em que havia:

• confusão de termos, caracterizações e diagnósticos;
• discussão em torno da aceitação do termo disforia de gênero ou na perpetuação da expressão transexualismo;
• revisão da influência da visão psicanalítica a respeito do assunto;
• questionamentos referentes a ser uma síndrome ou uma patologia isolada;
• indicação cirúrgica para todos os solicitantes, ou não.

Retomando a postura de Stoller,^[85] que entendia o transexualismo como um sintoma e não um transtorno, Levine e Lothstein^[84] fazem as seguintes objeções ao uso do termo transexualismo:

• A expressão "síndrome de disforia de gênero" é preferida como diagnóstico pela maioria dos clínicos em detrimento do termo transexualismo;
• Transexualismo é um diagnóstico feito pelo próprio paciente e é notório que em medicina o auto-diagnóstico não deve ser aceito. A mídia criou a ilusão de que o transexualismo é bem definido, é uma entidade psiquiátrica única e só pode ser tratado com a cirurgia de redesignação sexual;
• Transexualismo é utilizado para descrever três fenômenos relacionados, mas que seriam melhor descritos de outra maneira: o desejo de se tornar membro do sexo oposto; viver no papel de gênero contrário ao seu; "status" pós-cirurgia de redesignação sexual;
• Mesmo fazendo uso de hormônios, vivendo no papel de gênero oposto e realizando a cirurgia de mudança de sexo, não é possível a mudança genética e a experiência psicológica. Para efeitos de precisão, o termo transexualismo deveria ser mudado para transgenderismo, porque o problema é de identidade de gênero, não de anatomia genital;
• Nos anos 1970 ficou evidente que uma série de diferentes pacientes buscavam a cirurgia de redesignação sexual. A manutenção do termo transexualismo pelo DSM-III justifica-se pelo uso e referência que a expressão tem em relação aos transtornos de identidade de gênero para os profissionais de saúde e de lei.

Os mesmos autores propõem o seguinte esquema para a caracterização do quadro e unificação terminológica:

A

Diagnóstico de gênero para homens com Síndrome de Disforia de Gênero:

Disforia de Gênero Primária: desde a infância; não relacionado ao estresse; sem sinais de fetichismo; experiências homossexuais curtas, se é que existem e servindo apenas para confirmar que não pertencem a essa categoria; uma minoria dos pacientes que buscam a cirurgia pertencem a essa classificação (10% - 25% do total).

Disforia de Gênero Secundária: relacionada ao estresse; desejam a cirurgia intensamente e se estressam com a demora; apresentam traços masculinos em sua adaptação e conflitos intrapsíquicos que revelam regressão e instabilidade. Podem ser subdivida em:

• Adaptação Transvéstica;
• Adaptação Homossexual Efeminada;
• Adaptação de Identidade de Gênero Ambígüa;
• Adaptação Mista.

B

Diagnóstico de gênero para mulheres com Síndrome de Disforia de Gênero:

Disforia de Gênero Primária: a grande maioria; ativa no desempenho de esportes; sofrimento surge na puberdade com o surgimento das características sexuais secundárias; apaixonam-se por garotas heterossexuais.

Disforia de Gênero Secundária: raras ou pouco comuns; as características aparecem mais tarde que na primária; fantasias seguidas de culpa; vêm de locais homofóbicos e têm dificuldades em aceitar o papel homossexual. Podem ser subdividas em:

• Adaptação Homossexual;
• Adaptação de Gênero Ambígüo;
• Adaptação Mista.

Como se pode perceber, as variações são mínimas entre os conceitos de transexualismo primário ou verdadeiro e disforia de gênero primária. O mesmo acontece quanto aos conceitos de transexualismo secundário e disforia de gênero secundária. O que se evidencia é um distanciamento do uso do termo transexualismo pelos motivos anteriormente expostos por Levine e Lothstein.^[84]

Sorensen e Hertoft,^[86] em extenso trabalho realizado na Dinamarca, caracterizam fenomenologicamente a população transexual como tendo um traço predominante de insegurança básica na identidade de gênero desde a infância. Diferenciam, ainda, os transexuais masculinos e femininos pelas seguintes carcterísticas:

• Transexualismo masculino: regressão narcísica para uma condição acentuada de submissão e pseudo-feminilidade. Presença de ansiedade e insegurança, relativizadas em significado pela presença de fantasias e pela supressão de sentimentos agressivos e sexuais. Isso resulta em pseudofeminilidade;
• Transexualismo feminino: presença de atitudes fálicas e narcísicas, além de maneirismos masculinos na tentativa de diminuir sua insegurança.

Além disso, os autores afirmam que transexuais femininas são muito mais ativas sexualmente, que transexuais masculinos. Encontram ainda maior conexão entre homossexualidade e transexualismo feminino do que entre homossexualidade e transexualismo masculino.

Roberto,^[87] em trabalho hoje considerado clássico, discute critérios diagnósticos e tratamentos propostos para o que chama de transexualismo e seus sub-grupos. Identifica o transexualismo pelo seguinte conjunto de características:

• Crença de que é membro do sexo oposto;
• Veste-se e apresenta-se no papel de gênero oposto;
• Percebe-se como heterossexual, apesar dos parceiros serem anatomicamente idênticos a ele;
• Repugnância por seus próprios genitais e desejo de transformá-los;
• História de transvestismo;
• Desejo persistente pela cirurgia de conversão sexual.

A autora acrescenta história de transtorno de gênero na infância, mesmo considerando que nos estudos de seguimento longitudinal de crianças com desvio de gênero, apenas uma parte evolui para transexualismo e não é claro quais as características desse desvio na infância que podem levar ao transexualismo na fase adulta. Complementa afirmando que parte evoluirá para homossexualidade conflitiva, outra, para transvestismo e uma outra, para condições sem conflitos psicológicos.

Conclui que essa não é uma síndrome unitária, não possuindo métodos irrefutáveis de avaliação, na qual o diagnóstico ainda se baseia na entrevista clínica e a proposta de tratamento não é unânime.

Davenport,^[88] em estudo de seguimento de oito a dez anos com garotos afeminados, que hoje poderiam ser considerados como com transtorno de identidade de gênero na infância, considera que nem todos evoluem para o transexualismo. Dos 10 garotos, quatro tornaram-se heterossexuais; dois, homossexuais; um, transexual e três, incertos quanto à identidade e/ou orientação. Termina afirmando que "a força, rigidez e persistência do comportamento relacionado ao transvestismo durante a fase de latência pode ser bom indicador de transexualismo".

Blanchard et al.^[89] estudando pacientes com disforia de gênero heterossexuais e homossexuais, tanto masculinos quanto femininos, afirmam que o "transexualismo pode ser definido como uma disforia de gênero extrema que persiste pelo menos por um ou dois anos, sem flutuação".

Dolan,^[90] preocupado e interessado em especificar os diagnósticos, visando o tratamento em seqüência, avalia 350 pacientes num período de cinco anos em Toronto e propõe que se utilizem os següintes termos, com base na classificação de Transexualismo do DSM-III:^[91]Transexualismo Verdadeiro ou Primário (masculino ou feminino) e Transexualismo Secundário (Síndrome de Disforia de Gênero – masculino ou feminino).

O DSM-III^[91] especifica para o diagnóstico de transexualismo cinco características:

1. sensação de desconforto e inadequação ao seu próprio sexo anatômico;
2. desejo de ter seus genitais eliminados e viver como membro do sexo oposto;
3. transtorno contínuo (não limitado a períodos de estresse) por, no mínimo, dois anos;
4. ausência de anormalidade física intersexual ou genética;
5. não devido a outro transtorno mental, tal como esquizofrenia.

Dolan^[90] partindo dessa especificação diagnóstica, estabelece as características essenciais para o diagnóstico de transexualismo primário ou verdadeiro.

Transexualismo primário (verdadeiro)[90] Masculino/Feminino Feminino/Masculino Transvestismo durante a vida (desejo e comportamento) sim sim Erro de gênero sim sim Transvestismo antes da adolescência não sim Transvestismo depois da adolescência sim sim Excitação fetichista em vestir ou fantasia não não Ativo sexualmente sim/não sim/não Heterogenderismo (homoerótico) sim sim Comportamento retraído/anti-ssocial sim sim Pode fisicamente passar pelo gênero oposto sem hormônios sim sim Pode fisicamente passar pelo gênero oposto sem eletrólise sim sim Pode fisicamente passar pelo gênero oposto com voz aceitável sim sim Interage e projeta imagem do gênero oposto apesar do estado biológico sim sim

Docter^[92] na tentativa de diferenciar as populações que se transvestem, publica um livro no qual aborda populações específicas e suas características, visando à particularização e discussão das indicações cirúrgicas em suas especificidades. As populações que se transvestem podem ser divididas em dois grandes grupos: as que apresentam padrões de comportamento heterossexual envolvendo transvestismo (cinco subgrupos) e as que revelam padrões de comportamento homossexual envolvendo transvestismo (outros quatro subgrupos). Resumidamente, segundo o autor, tem-se:

A: Padrões de comportamento heterossexual com transvestismo:

1. Fetichismo: transvestismo é parcial, nunca completo; o objetivo é a excitação sexual; não tenta se passar por indivíduo do outro gênero em público; não apresenta problemas com sua identidade de gênero; obtendo o orgasmo, abandona o estímulo, mesmo que temporariamente; corresponde ao tipo 1, "pseudo-travesti", de Harry Benjamin.
2. Transvestismo fetichista: história de forte excitação sexual com o transvestismo; mais fortemente de orientação heterossexual do que o grupo de transvestismo marginal; uma história mais forte de ajustamento pessoal do que o grupo marginal; menor discordância de gênero que os indivíduos de transvestismo marginal; identidade de gênero é facilitada pelo transvestismo, mas é egossintônica; raramente elegem uso de hormônios por longo tempo para a feminilização; não buscam cirurgias adaptativas ou de redesignação sexual; nunca vivem o tempo todo como mulher: o transvestismo é periódico; ser reconhecido como mulher em público é altamente valorizado.
3. Transvestismo marginal: história de excitação sexual com o transvestismo; orientação heterossexual mais fraca que no grupo fetichista; possível preferência homossexual ou bissexual; sentimentos persistentes de disforia de gênero; procura e consegue terapia hormonal para feminilização; procura informação a respeito das possíveis etapas transexuais; experimenta viver como transgênero, sem sê-lo; procura transexuais como mentores, modelos ou tutores; valoriza o casamento menos que o grupo fetichista, mas mais que os trangêneros; transvestismo é periódico.
4. transgênero: muito próximo do grupo marginal; vive o tempo todo transvestido e no papel de gênero contrário, porém na ausência da cirurgia de redesignação sexual e podendo oscilar entre um papel de gênero e outro; se não oscila, pode ser enquadrado como transexual pelos critérios estabelecidos; podem ter orientação hetero, homo ou bissexual; podem ser considerados como em transição para transexualismo secundário; faz uso de hormonioterapia e cirurgias cosmésticas e dentárias.
5. Transexualismo secundário (tipo transvéstico): história de alguma excitação sexual em se transvestir; progressiva história de forte disforia de gênero relacionada a estresse; menor

integração egóica que em travestis; procura cirurgia de redesignação sexual após tempo como travesti; ausência de disforia de gênero ao longo de toda a vida; vive o tempo todo no papel de gênero contrário ao de seu nascimento, com ou sem cirurgia de redesignação sexual; fortes padrões de personalidade narcísica ou "borderline".

B: Padrões de comportamento homossexual com transvestismo:

1. Transexualismo primário: disforia de gênero presente durante toda a vida; história de identidade de gênero trocada; ausência de fetichismo associada ao transvestismo; raízes profundas na infância de descontentamento com seu gênero de origem; preferência sexual é usualmente homossexual desde a mais tenra idade; história longa de transvestismo.
2. Transexualismo secundário (tipo homossexual): menos conhecida do que outras categorias; história de vida homossexual, sem transvestismo e na ausência de uma disforia de gênero prolongada; essa variação também é vista como resposta relacionada ao estresse; fortes padrões de características de personalidade narcísica ou "borderline".
3. Drag-queens: gíria para designar homens transvestidos que se prostituem; este subgrupo está ligado à questão da prostituição e criminalidade (uso de drogas, assaltos, furtos e, inclusive, assassinatos).
4. Female impersonators (transformistas): homossexuais; gostam do transvestismo e podem viver como mulheres durante bom tempo, mas não é comum; trabalham na periferia do "show business"; sentem-se mais confortáveis no papel feminino; muitos apresentam em suas histórias variações de ajustamento de personalidade e comportamentos mal-adaptativos.

Brown,^[93] abandonando os termos transexualismo verdadeiro ou primário e transexualismo falso ou secundário, adota disforia de gênero. Preocupado com os diagnósticos diferenciais dentro desse grupo, em sua opinião, "heterogêneo", propõe que a anamnese seja muito bem feita e que a relação médico-paciente seja empática, evitando irritação, não se deixando convencer pelo auto-diagnóstico que esses pacientes fazem. Avaliação diagnóstica extensa, levando em consideração familiares, é importante, além da persistência de transvestismo por parte do paciente. O diagnóstico diferencial dentro do grupo de Disforia de Gênero é fundamental para uma indicação terapêutica eficaz.

Levine,^[94] em trabalho seminal a respeito de homens com distúrbios de gênero, afirma:

As confusas diferenças entre homens que se vestem de mulher podem ser explicadas por suas diversidades ao longo de três dimensões: 1) a ambição de intercurso heterossexual; 2) história natural de sua excitação sexual por roupas femininas; 3) capacidade atual de integrar seus empenhos masculino e feminino em diferentes compartimentos. Quando um indivíduo que usa roupas do outro sexo, abandona todos os vestígios dos comportamentos de papel de gênero masculino e, com sucesso, vive e trabalha o tempo todo como mulher, o termo descritivo e apropriado para eles é o de "transexual".

Um subgrupo distinto é descrito por Blanchard:^[95] o de disforia de gênero masculina não-homossexual. Sob essa denominação estão incluídos os indivíduos que são sexualmente atraídos por mulheres, pelos dois sexos ou por nenhum. Geralmente se casam e têm filhos e só procuram ajuda clínica por volta dos 30 anos, não raro entre 50 e 60 anos. Não fica clara a importância nosológica desse grupo, talvez como transexualismo secundário a ser avaliado.

O mesmo se dá em trabalho de Dickey e Stephens,^[96] no qual fazem a descrição do que chamam de subtipo de "gênero-disfóricas e geneticamente mulheres atraídas sexualmente por indivíduos fenotipicamente masculinos". Na realidade seriam transexuais femininas cuja atração básica é por homens.

Chivers e Bailey^[97] encontram transexuais femininas heterossexuais e homossexuais, compondo o grande grupo de transexualismo feminino. Apesar de apresentarem diferenças em suas histórias de vida em relação a número de parceiros, infância e ciúmes, não diferem quanto ao desejo de masculinização do corpo, identidade de gênero adulta, beleza física e juventude.

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Eles propõem dois subsistemas de identidade de gênero, um masculino e outro feminino presentes em qualquer ser humano. Um percorreria desde forte e incondicional expressão de identidade de gênero feminina até fraca e inexpressiva femininlidade. O outro percorreria desde forte e incondicional expressão de masculinidade até fraca e incondicional masculinidade. Esquematicamente, tem-se para a população masculina estudada:

Feminilidade forte e incondicionalmente expressa

                                 |     Transexuais masculinos e mulheres
Masculinidade                    |       Masculinidade
forte e incondicionalmente _____ | _____ fraca e condicionalmente
expressa                         |       expressa
                                 |     Travestis masculinos

Feminilidade fraca e condicionalmente expressa

Como comparação, Cuypere et al.^[98] estabelecem diferenças sociodemográficas e psicopatológicas entre transexuais masculinos e femininos. Em termos sociodemográficos, encontram maior homogeneidade nos transexuais femininos. Consideram que os dois grupos apresentam sinais de problemas psíquicos, porém sendo os transexuais masculinos mais doentes.

Cohen-Kettenis e Gooren,^[99] pesquisadores holandeses, em grande revisão sobre etiologia, diagnóstico e tratamento, dizem que "disforia de gênero é o termo para o sofrimento resultante do conflito entre identidade de gênero e o sexo de nascimento".

Acrescentam que presentemente é impossível diagnosticar transexualismo com base em critérios objetivos por que não existem métodos psicométricos ou instrumentos psicológicos para medir transexualismo. O diagnóstico depende das informações subjetivas dadas pelos solicitantes de diagnóstico.

Propõem, baseados nos padrões de tratamento da Associação Internacional Harry Benjamin de Disforia de Gênero, que o diagnóstico seja realizado em duas etapas. A primeira consiste em fazer o diagnóstico baseado em critérios formais psiquiátricos (DSM-IV ou CID-10). Na segunda, é testada a capacidade de um indivíduo que solicite a cirurgia em viver no papel de gênero desejado e a real força de vontade para a cirurgia de redesignação sexual, face ao desapontamento enquanto vive no papel de gênero oposto.

Docter e Fleming^[100] estudando 455 travestis e 61 transexuais masculinos com o objetivo de caracterizar essas populações, identificam e interpretam cinco fatores, com respeito aos parceiros sexuais preferidos e usuais: identidade transgênero, papel, excitação sexual, sedução masculina e prazer. Os transexuais apresentam maiores valores para os fatores I (identidade), II (papel) e IV (sedução masculina); já os travestis paresentam maiores valores para os fatores III (excitação sexual) e V (prazer). Concluem sugerindo que a análise desses fatores pode contribuir na diferenciação desses dois subgrupos de transgêneros.

Pelo já explicitado, três referências são consideradas pela maioria dos autores em relação ao diagnóstico de transexualismo, transtorno de identidade sexual, transtorno de gênero, disforia de gênero, ou o nome que se escolha dar ao transtorno:

1. Classificação Internacional de Doenças, 10ª versão (CID-10);^[101]
2. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª edição - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition; DSM-IV -^[102] e sua revisão de texto, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision; DSM-IV-TR;^[103]
3. The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association’s, Standards of Care for Gender Identity Disorders, 6th version^[104] - Associação Internacional Harry Benjamin de Disforia de Gênero, Padrões de Cuidados para Transtornos de Identidade de Gênero, 6ª versão.^[104]

O manual CID-10 (OMS, 1993, p. 210-211^[101]) estabelece dentro dos Transtornos de Personalidade e Comportamento em adultos (F60 – F69), como categoria à parte, os Transtornos de Identidade Sexual (F64). Nessa categoria encontram-se como possibilidades diagnósticas:

F64.0 Transexualismo:

Um desejo de viver e ser aceito como um membro do sexo oposto, usualmente acompanhado por uma sensação de desconforto ou impropriedade de seu próprio sexo anatômico e um desejo de se submeter a tratamento hormonal e cirurgia para tornar seu corpo tão congruente quanto possível com o sexo preferido.

Diretrizes Diagnósticas: Para que esse diagnóstico seja feito, a identidade transexual deve ter estado presente persistentemente por pelo menos 2 anos e não deve ser um sintoma de um outro transtorno mental, tal como esquizofrenia, nem estar associada a qualquer anormalidade intersexual, genética ou do cromossomo sexual.

F64.1 Transvestismo de duplo papel:

O uso de roupas do sexo oposto durante parte da existência para desfrutar a experiência temporária de ser membro do sexo oposto, mas sem qualquer desejo de uma mudança de sexo mais permanente ou de redesignação sexual cirúrgica associada. Nenhuma excitação sexual acompanha a troca de roupas, o que distingue o transtorno de transvestismo fetichista (F65.1).

Inclui: transtorno de identidade sexual da adolescência ou da idade adulta, tipo não transexual.

Exclui: transvestismo fetichista (F65.1).

Outros transtornos de identidade sexual classificados na CID-10, mas sem importância conceitual com o tema, são:

F64.2 Transtornos de identidade sexual na infância;

F64.8 Outros transtornos de identidade sexual;

F64.9 Transtorno de identidade sexual, não especificado.

Como se pode perceber, a CID-10 mantém o uso do termo transexualismo, define-o como transtorno de identidade sexual e o diferencia do transvestismo de duplo-papel e do transvestismo fetichista, que são duas categorias passíveis de confusão. O transexualismo para a CID-10 corresponde ao transexualismo verdadeiro ou primário e o secundário, e os outros diagnósticos são diferenciais.

Já o DSM-IV e o DSM-IV-TR (APA, 1994, p. 241-243;^[102] APA, 2000, p. 576-582^[103]) classificam o quadro de forma semelhante, mas com diferenças marcantes em relação à CID-10:

Transtorno de Identidade de Gênero:

A. Uma forte e persistente identificação com o gênero oposto (não meramente um desejo de obter quaisquer vantagens culturais percebidas pelo fato de ser do sexo oposto). Em crianças, a perturbação é manifestada por quatro (ou mais) dos seguintes quesitos:

1. declarou repetidamente o desejo de ser, ou insistência de que é, do sexo oposto;
2. em meninos, preferência pelo uso de roupas do gênero oposto ou simulação de trajes femininos; em meninas, insistência em usar apenas roupas estereotipadamente masculinas;
3. preferências intensas e persistentes por papéis do sexo oposto em brincadeiras de faz-de-conta, ou fantasias persistentes acerca de ser do sexo oposto;
4. intenso desejo de participar em jogos e passatempos estereotípicos do sexo oposto;
5. forte preferência por companheiros do sexo oposto.

Em adolescentes e adultos, o distúrbio se manifesta por sintomas tais como desejo declarado de ser do sexo oposto, passar-se freqüentemente por alguém do sexo oposto, desejo de viver ou ser tratado como alguém do sexo oposto, ou a convicção de ter os sentimentos e reações típicos do sexo oposto.

B. Desconforto persistente com seu sexo ou sentimento de inadequação no papel de gênero deste sexo.

Em crianças, a perturbação manifesta-se por qualquer das seguintes formas: em meninos, afirmação de que seu pênis ou testículos são repulsivos ou desaparecerão, declaração de que seria melhor não ter um pênis ou aversão a brincadeiras rudes e rejeição a brinquedos, jogos e atividades estereotipadamente masculinos; em meninas, rejeição a urinar sentada, afirmação de que desenvolverá um pênis, afirmação de que não deseja desenvolver seios ou menstruar ou acentuada aversão a roupas caracteristicamente femininas.

Em adolescentes e adultos, o distúrbio manifesta-se por sintomas tais como preocupação em ver-se livre de características sexuais primárias ou secundárias (por ex., solicitação de hormônios, cirurgia ou outros procedimentos para alterar fisicamente as características sexuais, com o objetivo de simular o sexo oposto) ou crença de ter nascido com o sexo errado.

C. A perturbação não é concomitante a uma condição intersexual física.

D. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Codificar com base na idade atual:

302.6 Transtorno da identidade de gênero em crianças;

302.85 Transtorno da identidade de gênero em adolescentes ou adultos.

Especificar se (para indivíduos sexualmente maduros):

• Atração sexual por homens;
• Atração sexual por mulheres;
• Atração sexual por ambos os sexos;
• Ausência de atração sexual por quaisquer dos sexos.

Além dessa classificação, existe a Categoria 302.6: Transtorno da Identidade de Gênero, sem outra especificação.

Esta categoria é incluída para a codificação de transtornos da identidade de gênero não classificáveis como um Transtorno da Identidade de Gênero específico. Exemplos:

1. Condições intersexuais (por ex., síndrome de insensibilidade a andrógenos ou hiperplasia adrenal congênita) e disforia concomitante quanto ao gênero.
2. Comportamento transvéstico transitório, relacionado ao estresse.
3. Preocupação persistente com castração ou penectomia, sem um desejo de adquirir as características sexuais do gênero oposto.

Comparando as duas classificações, observa-se que na CID-10 é mantido o termo transexualismo e os transtornos de identidade sexuais na infância são catalogados em separado. O transvestismo de duplo-papel também é considerado e categorizado separadamente. Já no DSM-IV e DSM-IV-TR existe apenas o transtorno de identidade de gênero, esse, sim, a ser classificado em crianças ou adolescentes e adultos. Nessa classificação percebe-se o abandono do uso do termo transexualismo e a possibilidade de um indivíduo portador de transtorno de gênero poder sentir atração sexual por quaisquer dos sexos ou, inclusive, por ambos.

Bradley et al.^[105] justifica a exclusão do termo transexualismo e a inclusão do termo transtorno de identidade de gênero em sentido mais amplo do uso, visando a uma homogeneização dos conceitos e retirando a visão já carregada do termo transexualismo. Além disso, reconhece as possibilidades de diferentes orientações sexuais dentro de um mesmo grupo de transtorno de identidade de gênero.

A nomenclatura e critérios adotados pela American Psychiatric Association na elaboração do DSM-IV são importante referência, até mesmo pelos questionamentos e críticas levantadas por alguns pesquisadores.

Mormont et al.,^[106] por exemplo, criticam o fato do DSM-IV adotar a visão de que a diferença entre transexuais e outras formas de disforia de gênero pode ser interessante critério diferencial, embora casos altamente heterogêneos sejam reagrupados em conjunto nessa classificação.

Bower^[107] critica enfaticamente determinados pontos do texto do DSM-IV, desde os números apresentados como prevalência, passando pela afirmação da não-necessidade de exames subsidiários (cariótipo, cromossomos sexuais etc.), até a pobreza dos diagnósticos diferenciais. Enfatiza que, apesar dessas questões, é uma classificação adequada para os transtornos de identidade de gênero, mas que pode e deve ser melhorada, pois possui critérios que podem impedir o diagnóstico correto.

Insiste na questão de que o diagnóstico emerge durante o processo que ele chama de " entrevista clínica" e que a decisão cirúrgica deve ser tomada apenas após longo e extenso período de observação, levando em conta variáveis específicas, como adoção do gênero de maneira integral, adequação ao gênero desejado, e outros. Finaliza dizendo que gostaria que os procedimentos diagnósticos e de decisão cirúrgica fossem objetivos e científicos, mas reconhece que ainda não atingiram esse patamar.

A terceira e última fundamental referência diagnóstica, a The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association’s, Standards of Care for Gender Identity Disorders, 6th version^[104] - Associação Internacional Harry Benjamin de Disforia de Gênero, Padrões de Cuidados para Transtornos de Identidade de Gênero, 6ª versão^[104] - em seus conceitos introdutórios, deixa claro que o maior propósito dos Padrões de Cuidados para Transtornos de Identidade de Gênero é articular o consenso de organizações profissionais internacionais a respeito das características de manejo e tratamento psiquiátricas, psicológicas, médicas e cirúrgicas dos transtornos de identidade de gênero.

No capítulo sobre considerações epidemiológicas, discorda dos valores apresentados pelo DSM-IV e afirma, com base em pesquisa recente holandesa que a prevalência do transexualismo, entendido como o final do espectro dos transtornos de identidade de gênero, é de 1:11.900 para homens e 1:30.400 para mulheres.

Em termos diagnósticos há pouco a acrescentar, sendo valorizados os critérios do DSM-IV e da CID-10. Ressalva que o termo "transgênero" não serve de diagnóstico pois é usado sem a conotação psicopatológica por pessoas e profissionais. O sentido é sobretudo o de informalmente caracterizar pessoas com identidades de gênero pouco usuais.^[104]

Terminada a revisão bibliográfica a respeito da questão diagnóstica, em síntese das variadas posições dos pesquisadores estabelece-se:

1. coexistência nos últimos anos de vários termos referentes aos transtornos de identidade de gênero;
2. progressivo movimento em direção ao abandono do termo transexualismo, que nada mais seria que um extremo do espectro de transtorno de identidade de gênero;
3. consenso no uso tanto da CID-10^[101] quanto do DSM-IV^[102] nos critérios diagnósticos dos transtornos de identidade de gênero;
4. opção cada vez maior e mais clara pelo uso do termo transtorno de identidade de gênero em lugar de transtorno de identidade sexual, visto que sexo seria mais restrito às características anatômicas e biológicas e gênero envolveria construção psicológica e social;
5. abandono do termo disforia de gênero, pela pouca especificidade;
6. restrição do uso do termo transgênero ao meio social e informal, não ao médico-psicológico e científico.

Pelo exposto, vê-se a dificuldade que atualmente se encontra em estabelecer o diagnóstico preciso de transexualismo, ou mesmo de transtorno de identidade de gênero, com características específicas e únicas. Muitas pesquisas mais recentes buscam revelar o grau de masculinidade ou feminilidade nessas populações e nesses pacientes como um possível fator facilitador do diagnóstico.^[108][109]

Por fim, fazendo um apanhado consistente de todo o histórico da dificuldade diagnóstica e entendendo o transexualismo como transtorno mental que deve ser diagnosticado e tratado como tal, utilizam-se os seguintes critérios para defini-lo:

• Anamnese: história desde a infância de inadequação de gênero; quadro não relacionado à situação de estresse; ausência de sinais de fetichismo; experiências homossexuais raras e geralmente na fase de definição pessoal, quando descobre que a categoria homossexual não lhe é adequada; vivência no gênero desejado sem conflitos; crença de que é heterossexual e de que é membro do gênero oposto ao seu sexo anatômico; busca a transformação hormonal e cirúrgica; mostra repugnância por seus genitais e vontade de transformálos; grande sofrimento psíquico por sua situação com sintomas depressivos e história de auto-agressão, até mesmo suicídio.
• Desconforto e inadequação de gênero com duração de no mínimo dois anos;
• Vivência no papel de gênero desejado já estabelecida ou a se

estabelecer durante o acompanhamento;

• Ausência de anormalidades genéticas ou intersexual;
• Não decorrente de quadro esquizofrênico, transtorno de humor psicótico, transtorno mental orgânico ou oligofrenia;
• Busca real e intensa pela cirurgia, mas com a compreensão das dificuldades presentes na indicação desse recurso;
• Disponibilidade efetiva para psicoterapia como facilitador para a eventual indicação endocrinológica e cirúrgica.

Diagnóstico diferencial

Esse tópico se configura especialmente importante pois, sendo o diagnóstico de transtorno de identidade de gênero ou mesmo o de transexualismo eminentemente clínico, baseado em entrevista, anamnese e acompanhamento subseqüente, faz-se fundamental a diferenciação de outras possibilidades clínicas e psiquiátricas no seguimento clínico desses indivíduos.

O acompanhamento de um transexual é completamente distinto quando comparado ao de um homossexual, travesti ou mesmo de um psicótico. Outro fator a ser considerado é a cirurgia de redesignação sexual, procedimento radical que deve ser indicado unicamente para pacientes que se enquadrem na categoria específica que se beneficiará dela. No caso, os transexuais.

Alguns estudiosos, por meio de pesquisas com essas categorias de pacientes, têm oferecido contribuições significativas para a elaboração dos diagnósticos diferenciais.

Meyer,^[110] baseado na avaliação de 67 pacientes masculinos que buscavam a cirurgia de redesignação sexual, afirma que muitos procuravam a cirurgia como forma de superar depressão, ansiedade e psicose "borderline". Outros perseguiam a cirurgia com sentido de atuação sado-masoquista ou de outras perversões. Alguns tentavam escapar do estigma da homossexualidade intolerável.

Além dos fatores motivacionais, muitos indivíduos com sintomas de transtorno de identidade de gênero são descritos como esquizóides, depressivos crônicos, tendo transtorno de personalidade "borderline" e poucos, como psicóticos, oligofrênicos ou criminosos.

Lothstein,^[111] preocupado com indicação cirúrgica para pacientes idosos, faz estudo com travestis e transexuais com mais de 52 anos de idade. Conclui que para a população transexual a cirurgia pode ser benéfica, apesar das dificuldades decorrentes da idade. Já em relação ao grupo de travestis, a indicação cirúrgica deve ser muito estudada e na quase totalidade dos casos, contra-indicada.

Wise e Meyer,^[112] discutindo casos de travestis jovens e idosos, propõem alguns critérios diagnósticos para os travestis que se tornam disfóricos em relação ao gênero:

1. Desejo de cirurgia de redesignação sexual;
2. Evidência de desejo e vontade de longa duração de se transvestir;
3. Uma história de longa duração, que pode, ou não, se estender até o presente, de excitação quando transvestido;
4. Ausência de patologias psicóticas ou maníaco-depressivas;
5. História de longa duração de busca de inclinação sexualmente masculina e ativa e, por outro lado, no passado, em que normalmente permaneceu em contraste marcante com desejos femininos secretos;
6. Exclusão evidente de outras variantes clínicas.

Esses pesquisadores indicam a possibilidade desses indivíduos se enquadrarem em uma síndrome "borderline" e do desejo de cirurgia de redesignação sexual ocorrer em condições de estresse.

Levine e Lothstein,^[84] após um período de três anos utilizando métodos psicométricos e entrevistas clínicas com 51 homens que buscavam a cirurgia de redesignação sexual, encontraram:

1. 78% dos pacientes possuem patologias de caráter, 47% como marcante e 31% como sutil. Os diagnósticos mais comuns são: esquizóide e "borderline"; outros diagnósticos que podem ser incluídos são: narcisista, passivo-dependente, paranóide e obsessivo-compulsivo;
2. 6% são psicóticos;
3. 8% dos pacientes têm anormalidades que contrariam as descrições clínicas;
4. 8% dos pacientes exibem apenas disforia de gênero.

Os mesmos autores afirmam que com disforia de gênero são mais saudáveis que homens com disforia de gênero.

Brown,^[93] ao fazer revisão sobre disforia de gênero, encontra como diagnósticos diferenciais desta categoria:

• transexualismo primário e secundário;
• transvestismo com depressão ou regressão (estresse);
• esquizofrenia com transtorno de gênero;
• homossexualidade com transtorno de ajustamento;
• homossexualidade homofóbica;
• transformistas profissionais;
• transtorno de personalidade "borderline" com questões graves de identidade de gênero;
• transtorno dismórfico corporal;
• transtorno de identidade de gênero, tipo não transexual;
• transtorno de identidade de gênero atípico;
• adaptação ambígua de identidade de gênero;
• simulação.

Manderson e Kumar^[113] retomam um aspecto importante e sempre presente nas avaliações diagnósticas, o de que uma esquizofrenia pode se manifestar com sintomas de transtorno de identidade de gênero.

A exclusão de patologias que possam se confundir com transtorno de identidade de gênero se faz mais fundamental quando se sabe que não existem critérios precisos de diagnóstico para o quadro e, portanto, o risco de má ou errônea indicação cirúrgica é significativo. O cuidado e a tranquilidade nas avaliações de candidatos à cirurgia ajudam a excluir patologias como esquizofrenia, oligofrenia, transtorno dismórfico corporal, além de impedir lesão física em indivíduos homossexuais ou transformistas.

Comorbidade

Esse tema importante na delimitação e caracterização da alteração e sua relação com outros transtornos psiquiátricos está longe de ser unânime sendo, portanto, área a ser arduamente pesquisada dentro da psiquiatria.

A correlação entre esquizofrenia e transexualismo secundário é levantada por Caldwell e Keshavan.^[114] Afirmam que a relação entre transexualismo e outras doenças psiquiátricas é pouco clara e especificamente quanto à esquizofrenia, tema a ser melhor pesquisado, sugerem três caminhos:

• os dois estados são síndromes distintas que podem ocorrer simultaneamente;
• transexualismo é uma forma de esquizofrenia;
• transexualismo é uma forma não específica de psicopatologia.

Outros autores revelam preocupação com possíveis diagnósticos associados - Transtorno de múltiplas personalidades^[115] e Transtornos alimentares^[116][117] - e que talvez tenham relação com o transtorno de identidade de gênero, contudo, nenhuma evidência maior de associação é relatada em nenhum dos artigos pesquisados.

Em relação aos transtornos de personalidade,^[118] relatam que enquanto na população geral existe prevalência de 10% de transtornos de personalidade, entre os transexuais ela chega à cifra de 26%. Os transtornos mais encontrados são: paranóide, esquizotípico e "borderline". Segundo os autores, ao contrário do que se acredita, os transexuais masculinos não têm mais traços "borderline" nem mais psicopatologia em geral nem pior prognóstico que os transexuais femininos. E explicam esses resultados encontrados como decorrência das características de desenvolvimento de vida dessas pessoas, como conseqüência das reações negativas e discriminatórias da sociedade. Esses dados são compatíveis com os encontrados por COHEN et al. (1997)^[119] em uma população transexual adolescente holandesa.

Roberto^[87] em artigo ainda atual acerca do diagnóstico e tratamento do transexualismo, afirma que os diagnósticos de transtorno de personalidade histérica, transtorno de personalidade paranóide e de depressão são comuns nessa população.

Em aspectos mais amplos, Brown et al.^[120] encontram em 26% da amostra populacional de 188 indivíduos que se transvestiam (transexuais, travestis e transgêneros), depressão, ansiedade, "descontrole nervoso" e abuso de substâncias químicas.

Já Cole et al.,^[121] estudando 318 transexuais masculinos e 117 femininos, encontram para ambos os grupos:

• Em eixo I: Depressão como o transtorno mais comum e em seguida, presença de transtorno bipolar e esquizofrenia;
• Em eixo II: Transtorno de personalidade "borderline" como mais freqüente e em segundo lugar o transtorno esquizóide.

Completam afirmando que o grupo de indivíduos com transtorno de identidade de gênero aparenta ser relativamente "normal" em termos de diagnóstico de comorbidade de problemas psiquiátricos. "De fato, a incidência de problemas psiquiátricos reportados é similar à encontrada na população geral".^[121]

Por fim, Campo et al.,^[122] relatando pesquisa realizada com psiquiatras holandeses que trabalham com indivíduos com transtorno de identidade de gênero, informa que dos 584 pacientes aferidos, 39% (225) tinham como diagnóstico primário transtorno de identidade de gênero; 61% (359) tinham comorbidade com outros transtornos psiquiátricos, sendo que em 75% (270) desses, o transtorno de identidade de gênero era interpretado como sendo secundário a outro transtorno psiquiátrico como: transtorno de personalidade, transtorno de humor, transtorno dissociativo e transtorno psicótico.

Pelos dados apresentados, a seara é ainda confusa e deve ser pesquisada em paralelo à busca de uma objetivação diagnóstica capaz de diferenciar quadros e revelar transtornos de identidade de gênero e suas relações com outras patologias psiquiátricas.

Tratamento

Confusões entre os diversos tipos de transtornos de identidade de gênero e o transexualismo podem levar a erros de diagnóstico e, portanto, de indicação de tratamento. Apesar de alguns autores^{[123][124][125]} relatarem tratamentos eficazes e específicos para casos isolados de transtornos de identidade de gênero, o diagnóstico principal é que deve ser bem formulado e tratado.

Puri e Singh^[123] decrevem um caso de esquizofrenia que apresentava como sintoma delirante um transtorno de identidade sexual. Tratado com Pimozide, apresentou melhora.

Já Marks e Mataix-Cols^[124] descrevem um caso de transtorno obssessivo-compulsivo com sintomas de transtorno de identidade de gênero que apresentou melhora significativa, quando o transtorno ansioso foi adequadamente tratado. Anos depois, Marks et al.^[125] descrevem o mesmo caso e acrescentam mais cinco descritos como disforia de gênero que remitiram durante um período prolongado de tempo sem medicação ou psicoterapia. Após esse período de remissão, todos os cinco relatos, naturalmente retomaram os sintomas de disforia de gênero (quatro vivendo parcialmente ou integralmente como mulher e um caso de transexualismo feminino, vivendo como homem).

Outro artigo^[126] relata mudança de orientação sexual e não de identidade de gênero em seis transexuais masculinos, ou seja, deixa de lado a preferência por homens, preferindo então mulheres.

Barlow et al.^[127] relatam três casos de mudança de identidade de gênero, com um seguimento de seis anos e meio. O tratamento proposto foi o de psicoterapia comportamental para os três e em um único caso, associado ao uso de amitriptilina e diazepam.

Em linhas gerais, existe consenso atual - que teve início com os trabalhos pioneiros de Harry Benjamin - entre profissionais que trabalham com pacientes que sofrem de transtorno de identidade de gênero, de que o tratamento para alívio da disforia e resolução das questões relativas à identidade de gênero, especialmente o transexualismo, se baseia em um tripé formado por:

• Psicoterapia;
• Tratamento hormonal;
• Cirurgia de redesignação sexual.

Esse tripé não é necessariamente seqüencial, muitas vezes um recurso é somado a outro, visando maior eficácia.^{[84][87][90][93][99][128][129]}

Outros recursos como, por exemplo, a indicação de hospital-dia, pode ser útil em casos específicos que necessitem de assistência intensa.^[130]

Referência fundamental e amplamente disseminada entre os pesquisadores da área são as recomendações existentes em "Os Padrões de Cuidado para Transtorno de Identidade de Gênero" da The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA), fundada em 1977, cujo comitê apresenta uma seleção feita entre grandes estudiosos do assunto. Atualmente na 6ª versão, publicada em 2001^[104] (as anteriores são de 1979, 1980, 1981, 1990 e 1998), a referência é subdividida em treze capítulos abordando desde epidemiologia, diagnóstico e tratamento para adultos, adolescentes e crianças.

Esses Padrões de Cuidado para Transtornos de Identidade de Gênero da The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association^[104] valorizam não apenas o tripé terapêutico (psicoterapia, hormonioterapia e cirurgia) mas também a necessidade do paciente viver integral e realmente como se pertencesse ao gênero desejado antes de qualquer medida definitiva, como a cirurgia. A seguir, como cada etapa do tratamento é preconizada pelos padrões de cuidado da HBIGDA.

Em relação à psicoterapia, a HBIGDA avalia que:

• A psicoterapia pode ser extremamente útil para as descobertas e processo de amadurecimento e conforto pessoal;
• Não é requisito absoluto para o tratamento em três etapas. Fica a cargo da avaliação da equipe profissional, a indicação ou não de psicoterapia;
• O estabelecimento de uma relação terapêutica verdadeira e efetiva é o primeiro passo necessário para o sucesso do trabalho da equipe;
• O processo pode ser longo e envolve até o seguimento póscirúrgico. Não necessariamente a psicoterapia vai caminhar para a hormonioterapia e cirurgia. Várias questões podem ser abordadas e deve-se levar em conta o processo todo de transformação e amadurecimento;
• Vários processos de transformação ocorrem espontaneamente durante a psicoterapia. Essa adaptação de gênero deve ser acompanhada e estimulada para melhores condições afetivoemocionais;
• Em termos de ações a serem tomadas pelos pacientes:
• Biologicamente homens: transvestismo; mudança corporal como, por exemplo, a retirada de pelos; aumento do cuidado pessoal, guarda-roupa e voz.

Biologicamente mulheres: transvestismo; mudanças corporais tais como usar faixas peitorais, aplicação de pelos faciais teatrais; uso de próteses penianas ou outros recursos similares como enchimentos.

• Para ambos: aprender mais sobre o fenômeno de transgênero, freqüentando grupos de apoio, lendo sobre, grupos de discussão na internet, etc..
• Em termos do processo psicoterapêutico propriamente dito:
• Aceitação das fantasias pessoais, sejam elas homossexuais ou bissexuais e dos comportamentos (orientação), como distintos das aspirações relativas à identidade de gênero e papel de gênero; saber avaliar as necessidades e compromissos familiares e profissionais assumidos; saber integrar as mudanças de gênero no seu dia-a-dia; identificar e incrementar seus pontos destoantes e frágeis na adequação ao gênero pretendido tanto nas relações de trabalho como pessoais.

É importante assinalar que essa é uma visão particularmente norteamericana do que chamam psicoterapia: um recurso voltado para o bemestar imediato e envolto por pragmatismo evidente. Além do quê a aceitação de tais diretrizes propostas pela HBIGDA por entidades e equipes de pesquisa não reflete um esquema específico de trabalho psicoterapêutico, nem mesmo a aceitação de apenas uma linha teórica mas sim, um consenso do que pode e deve ser alcançado pelo paciente e equipe de trabalho.

Em relação à hormonioterapia em adultos, a HBIGDA (2001)^[104] avalia que:

As razões para a hormonioterapia se justificam pelo fato de que o tratamento com hormônios do sexo desejado desempenha importante papel anatômico e psicológico no processo de transição de gênero e na seleção adequada de adultos com transtorno de identidade de gênero. Eles melhoram a qualidade de vida e limitam a comorbidade psiquiátrica pois o paciente passa a se sentir e se parecer com os membros do gênero preferido, além de serem medicamente necessários para se viver nessa nova condição.

Estabelecem ainda três critérios de inclusão para a hormonioterapia:

1. 18 anos de idade;
2. Conhecimento demonstrável dos limites e possibilidades de ação dos hormônios, além de seus riscos e benefícios sociais;
3. Experência de vida no gênero desejado documentada de pelo menos três meses antes do início do tratamento hormonal ou um período de psicoterapia de duração especificada pelos profissionais da equipe de saúde antes da avaliação inicial para a hormonioterapia (geralmente um mínimo de três meses).

Em circunstâncias especiais é aceitável a prescrição de hormônios para pacientes que não preencham o terceiro critério, por exemplo, para monitorar terapia com hormônios conhecidos com o intuito de evitar o uso sem supervisão médica ou o mercado negro.

Levantam ainda a possibilidade, em casos especiais e após avaliação de equipe responsável, de se prescrever hormônios a pacientes que não queiram a cirurgia ou que não desejem uma experiência de vida no outro gênero ou mesmo que estejam encarcerados.

Os efeitos desejados e benéficos da hormonioterapia em adultos relatados pela HBIGDA (2001)^[104] são:

• Para os biologicamente homens tratados com estrógenos: crescimento das mamas, redistribuição da gordura corporal no padrão feminino, diminuição da força no segmento superior corporal, maciez da pele, diminuição dos pelos corporais, diminuição ou parada da queda de cabelos, diminuição do tamanho e da fertilidade testicular, ereções com menor freqüência e com menor firmeza. A grande maioria desses efeitos são reversíveis, com exceção do aumento das mamas.
• Para as biologicamente mulheres tratadas com testosterona, as seguintes mudanças podem ser consideradas permanentes: voz mais grave, aumento do clitóris, atrofia de mamas, aumento de pelos faciais e corporais no padrão masculino. Mudanças reversíveis são: aumento da força no segmento superior corporal, ganho de peso, aumento do interesse social e sexual, aumento do desejo sexual e diminuição da gordura do quadril.

Em função dos riscos envolvidos, alguns pacientes devem ser muito bem avaliados clinicamente antes do início de hormonioterapia: fumantes, obesos, idosos, pacientes com doenças cardiovasculares, hipertensos, com doenças endócrinas, com câncer e aqueles com problemas de coagulação.

Os efeitos colaterais descritos pela HBIGDA (2001) são:

• Para os biologicamante homens tratados com estrógenos ou progestógenos: aumento da propensão à coagulação sangüínea, desenvolvimento de prolactinomas benignos, infertilidade, ganho de peso, labilidade emocional, doenças hepáticas, formação de cálculos biliares, sonolência, hipertensão e diabetes melito.
• Para as biologicamente mulheres tratadas com testosterona: infertilidade, acne, labilidade emocional, aumento do desejo sexual, mudança dos perfis lipídicos para o padrão masculino com aumento do risco de doenças cardiovasculares e potencial para desenvolver tumores benignos ou malignos de fígado, além de disfunções nesse órgão.

Os hormônios podem ter suas doses reduzidas após a gonadectomia e o uso de antiandrógenos pode ser considerado tratamento adjuntivo ao uso de estrógenos, em indivíduos biologicamente homens.

Após a psicoterapia e a hormonioterapia, seqüenciais ou não, a avaliação da capacidade do paciente em viver adequadamente no gênero desejado é uma das variáveis mais importantes para a HBIGDA (2001).

Antes da cirurgia de redesignação sexual, a experiência de viver no gênero desejado é considerada fundamental para a indicação adequada desse procedimento terapêutico. Saber enfrentar as mudanças de vida (profissionais, afetivas, estudantis, sociais e mesmo parentais) são de fundamental importância para a indicação cirúrgica. Avaliar cada situação específica é dever da equipe. Mediar a fantasia e o que se quer, com a realidade, é a tarefa principal da equipe e do paciente antes de aventar e enfrentar essa possibilidade de definição, que é irreversível.

Em relação à cirurgia de redesignação sexual, a HBIGDA (2001) avalia:

• Constitui tratamento efetivo e apropriado para transexualismo ou Transtorno de Identidade de Gênero profundo;
• O cirurgião deve fazer parte da equipe, conhecê-la e confiar em suas opiniões;
• Os critérios de indicação cirúrgica envolvem desde idade mínima (maioridade legal, que varia de país para país), tempo de hormonioterapia e experiência real de vida no gênero desejado até conhecimento de riscos, custos e possíveis complicações;
• O cirurgião deve possuir competência especializada em técnicas de reconstrução genital. Deve ser urologista, ginecologista, cirurgião plástico ou geral, sendo reconhecidamente hábil e suficientemente treinado para as tarefas a serem realizadas.

As cirurgias indicadas são:

• Cirurgia de mamas: retirada de mamas para transexuais femininos ou aumento dessas ou colocação de próteses para transexuais masculinos;
• Cirurgia genital: para transexuais masculinos: orquiectomia, penectomia, vaginoplastia, clitoroplastia e labiaplastia. A manutenção, sempre que possível, da enervação no tecido usado na construção da neovagina é fundamental na recuperação cirúrgica e na funcionalidade do órgão. Para transexuais femininos: histerectomia, salpingo-oforectomia, vaginectomia, metoidioplastia, escrotoplastia, uretroplastia, colocação de próteses testiculares e faloplastia;
• Outras cirurgias indicadas: para transexuais masculinos: redução plástica da cartilagem tireóide, lipoaspiração da cintura e do quadril, rinoplastia, redução dos ossos da face e blefaroplastia. Para transexuais femininos: lipoaspiração nos quadris, coxas e nádegas.

Além de todas essas medidas indicadas, a HBIGDA (2001) recomenda um seguimento cirúrgico, psicoterápico e hormonal a curto e longo prazo.

A partir desses padrões estabelecidos pela experiência adquirida em anos de trabalho, pesquisa e estudos, o atendimento da população que sofre de transtornos de identidade de gênero estandardizou-se, mas respeitando sempre as particularidades de cada país, sua legislação e cultura.

Contudo, vários autores, além dos que participam da HBIGDA, pesquisam e publicam artigos sobre o tripé terapêutico, contribuindo e enriquecendo essa área de estudo. A seguir, para cada tópico, vêem-se alguns deles.

Psicoterapia

Wise e Lucas^[131] descrevem caso interessante do que chamam de pseudotransexualismo (disforia de gênero iatrogênica). Nesse artigo é relatada a história de uma mulher homossexual que tinha fantasias de engravidar sua psicoterapeuta. Quando esta realmente engravida, a paciente inicia um processo de estigmatização de sua própria homossexualidade e aumenta seu desejo de se tornar homem. O impasse atinge seu máximo na separação que acontece para o parto, quando a paciente busca efetivamente serviços para realizar a cirurgia. Um ponto importante levantado pelos autores seria a questão da transferência e do vínculo terapêutico, ambos colocados em cheque pelos acontecimentos.

Uma série de trabalhos clássicos sobre psicoterapia com pacientes com transtorno de identidade de gênero^{[84][111][132][133]} valorizam a psicoterapia grupal e não apenas a individual.

Keller et al. (1982)^[132] afirmam:

a psicoterapia grupal provou ser o modelo ideal para tratamento, observação e avaliação de pacientes com disforia de gênero antes, durante e após a cirurgia de redesignação sexual.

Essa mesma conclusão é compartilhada por Stermac et al..^[133]

Já Levine e Lothstein,^[84] além de valorizarem a psicoterapia grupal, enfatizam a importância da aliança terapêutica e da associação entre psicoterapia e cirurgia de redesignação sexual. Afirmam que cerca de 70% dos pacientes com disforia de gênero e em psicoterapia acabam optando por soluções não-cirúrgicas.

Os psicólogos Midence e Hargreaves^[134] em artigo de revisão, afirmam que o ajustamento psicossocial de transexuais masculinos deve ser melhor pesquisado. Elogiam os trabalhos de Lothstein, mas criticam a qualidade dos outros trabalhos publicados.

Por fim, Yüksel et al.^[135] relatam a experiência na Turquia do trabalho com transexuais, especificamente femininos. Naquele país, a cirurgia de redesignação sexual apenas pôde ser legalmente feita a partir de maio de 1988. Desde então, qualquer médico, desde que o paciente se mostre interessado, pode realizar esse tipo de cirurgia sem necessidade de laudo psiquiátrico ou preparação psicológica pré ou pós-cirúrgica. A lei turca permite ainda a mudança da certidão de nascimento e o casamento desses indivíduos. Para os transexuais masculinos as questões estão bem melhor estabelecidas, porém o mesmo não acontece com a população feminina. Nesse artigo, os autores descrevem a experência com um grupo de transexuais femininos, a alta coesão grupal e a importância desse trabalho psicoterapêutico.

Hormonioterapia

As propostas terapêuticas hormonais são todas muito semelhantes e seguem as mesmas linhas diretrizes da HBIGDA (2001).

Esquematicamente, pode-se reproduzir o papel do endocrinologista dentro da equipe de tratamento interdisciplinar do transexualismo da seguinte forma, segundo Michel et al.:^[35]

Fase de redesignação	Papel do endocrinoligista	Metodologia
Pré-inclusão	Confirma a ausência de doenças endócrinas (intersexualidade) Controla a falta de contraindicação para posterior hormonioterapia	Anamnece e avaliação clínica Cariótipo, "check-up" endócrino e biológico; teste neuroendócrino dinâmico.
Pré-cirúrgica (pré-castração)	Ausência de efeitos colaterais clínicos e biológicos indesejáveis	Anamnese e avaliação clínica; testes endocrinológicos e biológicos basais a cada 3 – 6 meses.
Pós-cirúrgico (pós castração) (terapia substitutiva)	Ausência de efeitos colaterais indesejáveis; controle de um bom equilíbrio "fisiológico"	Anamnese e avaliação clínica; testes endocrinológicos e biológicos (+ PSA?); testes dinâmicos se orbigatório (TRH, TTGO); densitometria óssea a cada 1 – 2 anos.
		PSA: teste de antígeno prostático específico TRH: teste do hormônio de liberação de tireotrofina TTGO: teste de tolerância à glicose oral

O acompanhamento e controle favorecem o trabalho de toda a equipe, incluindo aí o do psiquiatra, psicólogo e mesmo o do cirurgião.

Cabe ressaltar que existem condições clínicas e não apenas psíquicas que contra-indicam a hormonioterapia. Contra-indicações absolutas só existem para transexuais masculinos: hipertensão diastólica grave, doenças tromboembólicas ou tromboflebite, doença cerebrovascular e disfunção hepática grave. Contra-indicações relativas para transexuais masculinos são: tabagismo severo, história familiar de câncer de mama, hiperprolactinemia e obesidade severa. Em relação ao transexuais femininos, há apenas contra-indicações relativas: diabetes pré-existente, hipertrigliceridemia e/ou hipercolesterolemia e obesidade severa.^[35]

Vale relembrar que os efeitos desejados e indesejados são os mesmos que a HBIGDA (2001) relata.

Quanto ao uso de medicamentos, podem ser utilizados estrógenos e progestagênios para os transexuais masculinos. No Brasil e em alguns outros países pode ser usado o acetato de Ciproterona, substância antiandrogênica, que não é aprovada para uso pelo Food and Drug Administration (FDA) dos EUA. O uso de espironolactona e/ou agonistas de GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina) também pode ser associado para minimizar as doses de estrógeno necessárias para a feminização.^{[129][136][137]}

Para os transexuais femininos, hormônios androgênicos tipo testosterona são os mais utilizados e em variadas preparações.^{[129][136][137]}

Os resultados do uso de hormônios em transexuais são espetaculares e contribuem para que possam iniciar a vida em seu gênero de escolha. A transformação fenotípica causada nos transexuais masculinos depende muito da idade de início de uso de estrógenos, antiandrogênios ou progestagênios. Quanto mais cedo o uso desses hormônios ou medicações em transexuais masculinos, melhor. Ou seja, se o uso é feito no início da adolescência, mais feminino será o indivíduo. O resultado fenotípico é o de menor ação androgênica, portanto, de menor determinação dos caracteres sexuais secundários masculinos, os quais, uma vez estabelecidos são difíceis de modificar. Se o uso se faz com idade mais avançada, os resultados fenotípicos são menores; mesmo assim, importantes.

No caso dos transexuais femininos, o resultado do uso de andrógenos é fabuloso. A mudança fenotípica é intensa, de mulheres tornam-se rapazes com aceitação social de seu gênero sem grandes questionamentos, o que nem sempre ocorre com os transexuais masculinos. É muito comum se ouvir comentários em voz baixa a seu respeito: "É mulher ou homem?", "É mulher ou travesti?", coisa que não costuma ocorrer com os transexuais femininos que tomam andrógenos.

Cirurgia

Os princípios que regem a cirurgia de redesignação sexual já foram explanados anteriormente. A necessidade de um diagnóstico preciso e a preparação do paciente, seja transexual masculino ou feminino, é fundamental para o sucesso cirúrgico e de satisfação do paciente.

A integração entre o cirurgião e os demais profissionais da equipe (psiquiatra, psicólogo e endocrinologista) é fundamental, bem como a participação da enfermagem que deve estar preparada e treinada para lidar com essa população, o serviço social e outras áreas como, por exemplo, afonoaudiologia, otorrinolaringologia e outros que se façam presentes ao longo processo que envolve o tratamento dos transexuais.

Todas as cirurgias possíveis para a população transexual são aquelas descritas pela HBIGDA (2001) já relatadas.

As genitais são de exterma importância e valia, tanto pelo significado evidente da concretude da identidade de gênero buscada e adquirida quanto pela nova configuração corporal estabelecida, em que até mesmo o ato de andar tem que se transformar e adequar à nova realidade genital.

Para os transexuais masculinos a construção de uma neovagina não só é realizável como existem várias técnicas, todas satisfatórias. Eldh,^[138] Rubin,^[139] Huang,^[140] Hage et al.,^[141] Karim et al.,^[142] e Jurado et al., (2001)^[129] relatam as técnicas possíveis a serem utilizadas:

• Enxertos de pele de áreas extragenitais: realizado e idealizado por Abbe^[143] para agenesia vaginal feminina e utilizado em transexualismo em 1931. Excluem-se os enxertos epidérmicos, sujeitos a retrações. Realizada em único ato operatório, libera a pele penoescrotal e glande para a construção detalhada da estética vulvar. Deixa cicatrizes nas áreas doadoras e exige uma imobilidade prolongada no leito e o uso por seis meses de moldes dilatadores;
• Enxertos de pele total do pênis: técnica simples, mas limitada às dimensões penianas. Descrita por Fogh-Andersen;^[144]
• Retalhos de alças intestinais: utilizada desde 1907^[145] e a partir de 1974^[146] realizada em transexuais. O segmento sigmóide é o preferido, porém qualquer outro pode ser utilizado. Evita-se o formato circular do tecido para evitar estenose. Existem vários fatores limitantes ao método, desde a internação prolongada até riscos de anastomoses digestivas e maior vulnerabilidade a doenças sexualmente transmissíveis. Resulta em neovagina de ótimo comprimento, mas com perene secreção de muco;
• Retalho cutâneo ou musculocutâneo extragenital: indicada em casos de correção de insucessos de cirurgia anterior. Podem ser utilizados retalhos cutâneos de várias regiões como coxa, área inguinal ou reto abdominal. Dispensa uso de moldes, há menor risco de contração e é utilizada desde 1980;^[147]
• Retalho penoescrotal "ao acaso": recebe essa denominação pela inexistência de pedículo vascular que o percorra. A utilização do tegumento peniano como um tubo invertido foi primeiramente realizada em transexuais por Gillies e Millard Jr.^[148] O pedículo tanto pode estar na região puboabdominal quanto no períneo. A estética vulvar resultante é considerada excelente, mas a neovagina pode ter dimensões reduzidas por necroses avasculares por tamponamento vaginal muito compressivo. Outros resultados indesejáveis são o crescimento de pelos intravaginais pelo uso de pele hirsuta do escroto e perda de sensibilidade na neovagina pela não preservação dos nervos dorsais do pênis e da glande.
• Retalho tubular vasculonervoso ilhado da pele peniana: utilizada por Jurado^[149] desde 1984 em todos seus casos, exige curta internação. Realizada a um só tempo, pode necessitar revisão após três meses. Toda pele peniana é evertida. Mantêm-se os vasos e nervos dorsais do pênis que percorrem a túnica albugínea. Um tamponamento leve, semicompressivo é necessário, mas por tempo curto, quatro a seis dias. Os resultados costumam ser ótimos.

Em relação aos transexuais femininos, desde que Maltz idealizou uma técnica de reconstrução de pênis e uretra, a construção plástica e estética de um períneo masculino e a de um neofalo envolve recursos especiais, muitas vezes pouco funcionais. Veselý, Haage e Jurado et al.^[129]informam quais são essas técnicas, etapas, recursos e seus riscos:

• Uso de retalhos cutâneos para construção de um tubo/haste para o neofalo: retalhos miocutâneos de várias regiões anatômicas podem ser utilizadas. Snyder, Browne Jr (1977)^[150] e Hester et al.^[151] fazem referência ao uso de retalho infraumbilical. Puckett e Montie,^[152] ao de retalho inguinal. Morales et al.,^[153] retalho femoral. Orticochea,^[154] retalhos musculocutâneos do grácil. Santi et al.^[155] preferem utilizar retalho do músculo reto abdominal. Já a reconstrução por microcirurgia é limitada. O "retalho chinês", idealizado por Chang, Hwang,^[156] utiliza parte do osso radial. Todos podem deixar seqüelas nas áreas doadoras, além do resultado final ser pouco satisfatório pois os tubos de retalho de pele apresentam morfologia inadequada para um neopênis como cor, presença de pêlos, ausência de glande e outros.
• Metoidioplastia: implica alargamento e prolongamento do clitóris. Após tratamento androgênico, ocorre certa hipertrofia do clitóris e essa pode ainda ser um pouco aumentada com uso de tecido adiposo ou silicone. A uretra é também transposta. O benefício é a manutenção da irrigação e sensibilidade. Durfee e Rowland^[157] foram os primeiros a descrever esse tipo de cirurgia em transexuais.

A transposição da uretra, apesar das dificuldades técnicas, é desafio menor que conseguir uma ereção fisiológica e a construção de uma glande anatomicamente satisfatória. Já a bolsa escrotal e testículos são facilmente reproduzidos por meio da sutura dos lábios e colocação de prótesestesticulares.^[129]

Outras cirurgias envolvendo a transformação de um transexual masculino são: aumento de mamas com ou sem colocação de próteses; retirada cirúrgica da cartilagem tireóide; correções estéticas como nariz, ossos da face. Para os transexuais femininos, outras cirurgias envolvidas são:mastectomia; histerectomia; ovariectomia; cirurgias plásticas e para correção de voz, se necessário.^[158]

Em conclusão, Cohen-Kettenis, Walinder,^[159] Hage^[160] e Monstrey^[158] reconhecem todas as cirurgias envolvidas no processo de redesignação sexual como método terapêutico e resolutivo para transexualismo ou transtornos de identidade de gênero graves. Ressaltam a importância do trabalho em equipe, especialmente o papel do psiquiatra, do psicólogo e do endocrinologista, sem se desfazer dos outros profissionais. Ressaltam ainda os riscos e complicações de cada cirurgia ou etapa cirúrgica, os quais apesar de serem muitos e possivelmente graves, não contraindicam a realização.

A cirurgia de redesignação sexual, apesar de crucial, não estabelece o fim do tratamento. Ela concretiza o desejo, realiza o sonho. Contudo, é apenas a anatomia corrigida. A satisfação é verdadeira, mas pode se revelar parcial. O acompanhamento pós-cirúrgico é fundamental e estabelece a continuidade do tratamento, permitindo abordar questões importantes como: "A realização pessoal se deu?", "Como será a aceitação social?", "O que mais precisa ser visto, transformado e refeito?", "Como será sua realização afetiva, sexual e familiar?".

Requerimentos para tratamento de redesignação de gênero

As demandas para o início da terapia hormonal variam muito. Muitas vezes, um período mínimo de aconselhamento psicológico ou um tempo vivendo no papel social de gênero desejado é necessário a fim de garantir que o/a transexual possa psicologicamente viver em tal papel. Isso nem sempre é possível, especialmente para homens transexuais (FtM), que não têm como passar nesse período sem hormônios. Mulheres transexuais (MtF) podem também requerer hormônios para poderem ser vistas socialmente como mulheres. Esse período de tempo é normalmente chamado de Teste da Vida Real (Real Life Test, em inglês). A mais recente revisão dos Padrões de Tratamento da HBIGDA reconhece essa limitação para algumas pessoas transgêneras. Assim, os Padrões de Tratamento atestam que os pacientes podem ser aprovados para a transição de gênero após um certo período de vida em gênero trocado (vivendo no gênero-alvo), ou mesmo após um período de diagnóstico psicoterapêutico - geralmente três meses, pelo menos. Alguns médicos podem prescrever hormônios para qualquer paciente que requeira; entretanto, muitos são extremamente relutantes em fazê-lo, especialmente para mulheres transexuais, nas quais algumas mudanças induzidas por hormônios podem se tornar fisicamente irreversíveis dentro de algumas semanas. Contrariamente, homens transexuais precisam normalmente tomar hormônios por muitos meses antes que qualquer mudança irreversível apareça.

No Brasil poucos são os centros médicos preparados e aptos a lidar com a questão transexual, estando estes apenas nas grandes cidades como São Paulo, Rio de Janeiro, Porto Alegre, entre outras. Também raros são os médicos dispostos a ajudar transexuais em sua busca por tratamentos assistidos. Assim, muitas pessoas transexuais se vêem obrigadas a iniciar o tratamento hormonal sem supervisão médica, apesar dos riscos que isso implica.

Alguns cirurgiões que realizam a Cirurgia de Redesignação Sexual podem requerer ao paciente que viva no gênero desejado em todas as formas que forem possíveis dentro de um período de tempo (Teste da Vida Real) antes de iniciar a cirurgia. Isso é especialmente prevalente em cirurgiões asiáticos. No Brasil, normalmente o prazo requerido é de dois anos. Geralmente tanto endocrinologistas que prescrevem hormônios quanto cirurgiões que realizam a CRS podem requerer laudos e recomendações para tratamento de terapeutas. Entretanto, endócrinos e cirurgiões experientes podem às vezes prescindir desses requerimentos com pacientes que, pela sua evolução, são óbvios candidatos a tratamento.

Seguimento pós-cirúrgico

Questões como estabilidade emocional, grau de satisfação e qualidade de vida são as que podem evidenciar, como adequados e efetivos os tratamentos aceitos e propostos para os transtornos de identidade de gênero.^[3].

Desde o início das cirurgias de redesignação sexual a preocupação com a eficácia do tratamento e suas conseqüências estão presentes em estudos. O medo da lesão irreversível e mal indicada, a moral arraigada e presente nas atitudes e pensamentos médicos desde a década de 1950, se não impedem a realização das cirurgias, pelo menos promovem um cuidado em suas indicações e na avaliação de suas conseqüências^[3].

As opiniões conflitantes de variados estudos sobre a cirurgia de mudança sexual resultaram em um primeiro estudo que incluiu um grupo transexual de controle que não recebeu a cirurgia de redesignação sexual. Os resultados foram considerados negativos em relação à cirurgia e concluíram que a cirurgia de redesignação sexual não mostrava vantagem alguma em termos de reabilitação social e satisfação dos pacientes^[161]

Como conseqüência, em 1980 é extinto o programa de mudança sexual da Clínica de Identidade de Gênero da John Hopkins University School of Medicine nos Estados Unidos. Estudos subseqüentes relacionam o resultado negativo dessa pesquisa a fatores psiquiátricos não identificados nos pacientes, que acabaram influenciando as conclusões alcançadas,^[162] o que nos traz novamente a importante questão da precisão diagnóstica para essa população.

Estudo realizado por Lief e Hubschman^[163] com transexuais masculinos (n=14) e femininos (n=9) após a cirurgia de redesignação sexual, revela que a capacidade orgásmica cai entre os transexuais masculinos e se eleva nos femininos. Apesar do decréscimo de orgasmos entre os transexuais masculinos, a satisfação sexual e em geral com os resultados da cirurgia é alta nos dois grupos. A satisfação geral, de 86%, é similar a de outros estudos.^[164] A freqüência de atividade sexual aumentou em cerca de 75% entre os transexuais masculinos e em cerca de 100% entre os femininos. A faloplastia não parece ser fator crítico no orgasmo e na satisfação sexual dos transexuais femininos. Por fim, concluem que a mudança corporal e de identidade sexual produzem satisfação que compensa a atividade sexual não-funcional.

Alguns autores,^[165][166] estudando transexuais masculinos adolescentes após a cirurgia de redesignação sexual, chegam à conclusão de que a disforia diminui consideravelmente e que o funcionamento psíquico e social são adequados após a cirurgia. A utilização do teste de Rorschachconfirma as afirmações de estabilização psíquica e social após a cirurgia.

Para os transexuais masculinos, vários autores,^{[167][168][169][170][171]} em vários países (Canadá, Holanda, Cingapura, Iugoslávia, Estados Unidos), revelam alto grau de satisfação após a cirurgia. Seja em relação anatômica ou estética, seja social, relacional, afetiva, ou mesmo na adoção de crianças. Um pequeno número se mostra insatisfeito (cerca de 10%), mas geralmente ligado a uma má preparação para a cirurgia, ou mesmo questões de erro diagnóstico.

Em relação aos transexuais femininos, McCauley e Ehrhardt^[172] demonstram em um grupo acompanhado por até nove anos após a avaliação inicial que, em seguida a uma triagem diagnóstica bem feita, um processo psicoterapêutico efetivo e cirurgias feitas com sucesso, o índice de satisfação apresentado é alto e se materializa em relacionamento estável, emprego e adoção. Contudo, relembram sempre da necessidade de avaliação psicoterapêutica pós-cirúrgica e da precisão diagnóstica.

Outros pesquisadores,^[173] ao estudar uma população de transexuais femininos pós-cirúrgica na qual nenhum membro fez faloplastia e todos eram bissexuais ou homossexuais (ou seja, tinham desejo por homens homossexuais), encontram alto grau de satisfação sexual, mesmo em relações com penetração (sendo ativo ou passivo) e alto grau de inclusão social e afetiva.

Referências

1. ↑ Manifestação Transgênero, Transexual e Intersexual (HTML) (em português) (Outubro de 2007).
2. ↑ ^{a b c} Green, R (2000): «Family co-occurrence of "gender dysphoria": ten sibling or parentchild pairs», em Archives of Sexual Behaviour, vol. 29 pp.499-507. ISSN
3. ↑ ^{a b c d e f g h i j k l m} Saadeh, Alexandre (2004). "Transtorno de identidade sexual: um estudo psicopatológico de transexualismo masculino e feminino" (PDF) (português). Acessado em 22h59min de 16 de Outubro de 2007 (UTC).
4. ↑ Gewin, Virginia (2003): «A plea for diversity», em Nature, nº 422. 0028-0836 ISSN
5. ↑ Antigamente conhecida como John Roughgarden – pesquisador transexual que mudou de sexo aos 52 anos
6. ↑ Dörner, Günter. Hormones and brain differentiation (em inglês). Amsterdã/Nova Iorque: Elsevier, 1976. 272 p. 1 vol. 0444414770 ISBN
7. ↑ Eicher, Wolf; Spoljar, M.; Cleve, H.; Murken, Jan-Dierthen; Richter, K.; Stengel-Rutkowski, Sabine (1979): «HY antigen in transsexuality», em Lancet, nº 1137. ISSN
8. ↑ Wachtel, S.; Green, R.; Simon, N. G.; Reichardt, A.; Cahil, L.; Hall, J.; Nakamura, D.; Wachtel, G.; Futterweit, W.; Biber, S. H.; Ihlenfield, C (1986): «On the expression of H-Y antigen intranssexuals», em Archives of Sexual Behavior, vol. 15, nº 1 pp.51-68. 0004-0002 ISSN
9. ↑ Dörner, G; Poppe, I; Stahl, F; Kölzsch, J; Uebelhack, R. (1991): «Gene and enviroment dependent neuroendocrine etiogenesis of homosexuality and transsexualism», em Exp Clin Endocrinol, vol. 98, nº 2. 0232-7384 ISSN
10. ↑ Bosinski, Hartmut; Peter, Michael; Bonatz, Gabriele; Arndt, Reinhard; Heindenreich, Maren; Sippell, Wolfgang; Wille, Reinhard (1997): «A higher rate of hyperandrogenic disorders in female-to-male transsexuals», em Psychoneuroendocrinology (Elsevier), vol. 22, nº 5. 0306-4530 ISSN
11. ↑ Futterweit, W.; Weiss, R.A.; Fagerstrom, R.M (1986): «Endocrine evaluation of 40 female to male transsexuals: increased frequency of polycystic ovarian disease in female transsexualism», em Archives of Sexual Behavior, vol. 15 pp.69-78. 0004-0002 ISSN
12. ↑ Gorzynski, G.; Katz, J (1977): «The polycystic ovary syndrome», em Archives of Sexual Behavior, vol. 6 pp.215-222. 0004-0002 ISSN
13. ↑ Raboch, J.; Kobilkowa, J.; Raboch, J.; Starka, L (1985): «Sexual life of women with Stein-Leventhal syndrome», em Archives of Sexual Behavior, vol. 14 pp.263-270. 0004-0002 ISSN
14. ↑ Forget H, Cohen H (1994): «Life after birth: the influence of steroid hormones on cerebral structure and function is not fixed prenatally», em Brain Cog, vol. 26 pp.243-248. ISBN
15. ↑ ^{a b c} Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJG, Swaab DF (1995): «A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality», em Nature, nº 378 pp.68-70. ISBN
16. ↑ Kruijver FPM, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJG, Swaab DF (2000): «Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus», em J Clin Endocrinol Metab, vol. 5, nº 85 PP.2034-2041. ISSN
17. ↑ Swaab DF, Chun WC, Kruijiver FP, Hofman MA, Ishunina TA (2002): «Sexual differentiation of the human hypothalamus», em Adv Exp Med Biol, vol. 511 pp.75-100. ISSN
18. ↑ v Gooren LJ, Kruijiver FP (2002): «Androgens and male behavior», em Mol Cell Endocrinol, vol. 1-2, nº 198 pp.31-40. ISSN
19. ↑ Green, R.; Young, R.; (2001): «Hand preference, sexual preference and transsexualism», em Archives of Sexual Behavior, vol. 30 pp.565-575, nº 6. 0004-0002 ISSN
20. ↑ Green R, Kaverne EB (2000): «The disparate maternal aunt-uncle ratio in male transsexuals: an explanation invoking genomic imprinting», em J Theor Biol, vol. 1, nº 202 pp.55-63. ISSN
21. ↑ Rahman Q, Wilson GD (2003): «Sexual orientation and the 2nd to 4th finger length ratio: evidence for organising effects of sex hormones or developmental instability?», em Psychoneuroendocrinology, nº 28 pp.288-303. 0306-4530 ISSN
22. ↑ Turan MT, Esel E, Dundar M, Candemir Z, Basturk M, Sofuoglu S, Ozkul Y (2000): «Female-to-male transsexual with 47,XXX karyotipe», em Biol Psychiatry, vol. 11, nº 48 pp.1116-1117. ISSN
23. ↑ Hengstschläger M, Trotsenburg MV (2003): «Sex chromosome aberrations and transsexualism», em Fertil Steril, vol. 3, nº 79 pp.639-640. ISSN
24. ↑ Anchersen P (1956): «Problems of transvestism», em Acta Psychiatr Scand Suppl, nº 106 pp.249-256. ISSN
25. ↑ Green, R.; Stoller, R (1971): «Two pairs of monozigotic (identical) twins discordant for gender identity», em Archives of Sexual Behavior, vol. 1 pp. 321-328. 0004-0002 ISSN
26. ↑ Hore, B.; Phil, M.; Nicolle, F.; Calman, J (1973): «Male transsexualism: two cases in a single family», em Archives of Sexual Behavior, vol. 2 pp.317-321. 0004-0002 ISSN
27. ↑ Stoller, RJ.; Baker, H (1972): «Two male transsexuals in one family», em Archives of Sexual Behavior, vol. 2 pp.323-328. 0004-0002 ISSN
28. ↑ Hyde C, Kenna J (1977): «A male MZ twin pair, concordant for transsexualism, discordant for schizophrenia», em Acta Psychiatr Scand, nº 56 pp.265-275. ISSN
29. ↑ Ball J (1981): «Thirty years experience with transsexualism. Austr. NZ», em Journal Med, nº 15 pp.39-43. ISSN
30. ↑ Green R (2000): «Birth order and ratio of brothers to sisters intranssexuals», em Psychol Med, nº 30 pp.789-795. ISSN
31. ↑ Dewing P, Shi T, Horvath S, Vilain E (2003): «Sexually dimorphic gene expression in mouse brain precedes gonadal differentiation», em Mol Brain Res, vol. 1-2, nº 118 pp.82-90. ISSN
32. ↑ ^{a b} Garcia JC. Problemáticas da identidade sexual. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2001.
33. ↑ Schreber DP. Memórias de um doente dos nervos. Tradução de Marilene Carrone. Rio de Janeiro: Edições Graal; 1984.
34. ↑ Freud S. Obras completas: tomo II. 3a ed. Traducción de Luiz Lopez-Ballesteros y De Torres.Madrid: Editorial Biblioteca Nueva; 1973.
35. ↑ ^{a b c d} Michel A, Mormont C, Legros JJ. A psycho-endocrinological overview of transsexualism. Eur J Endocrinol. 2001;145(4):365-76.
36. ↑ Ferraz FC. Perversão. 2a ed. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2002.
37. ↑ ^{a b c d e f g h} Stoller RJ. A experiência transsexual. Rio de Janeiro: Imago; 1982.
38. ↑ ^{a b c} Chiland C. The psychoanalyst and the transsexual patient. Int J Psychoanal. 2000;81(1):21-35.
39. ↑ ^{a b} Oppenheimer A. The wish for a sex change: a challenge to psychoanalysis? Int J Psychoanal. 1991;72(2):221-31.
40. ↑ Carder SL. The wish for a sex change. Int J Psychoanal. 1992;73(3):581-4.
41. ↑ Chiland C. Transvestism and transsexualism. Int J Psychoanal. 1998;79(1):156-9.
42. ↑ Quinodoz D. A fe/male transsexual patient in psychoanalysis. Int J Psychoanal. 1998;79(1):95-111.
43. ↑ ^{a b} Ovesey L, Person ES. Gender identity and sexual psychopathology in men: a psychodynamic analysis of homosexuality, transsexualism, and transvestism (1973). In: Person ES. The sexual century. New York: Yale University Press; 1999. p.91-109.
44. ↑ Costa JF. A inocência e o vício: estudos sobre o homoerotismo. Rio de Janeiro: Redume-Dumará; 1992.
45. ↑ Volkan VD, Masri A. The development of female transsexualism. Am J Psycother. 1989;43(1):92-107.
46. ↑ Moreno JL. Psicodrama. 2a ed. São Paulo: Cultrix; 1978.
47. ↑ ^{a b c d e f g h i} Moreno JL. Psicodrama. 9a ed. São Paulo: Cultrix; 1993.
48. ↑ ^{a b} Moreno JL. Psicoterapia de grupo e psicodrama. São Paulo: Mestre Jou; 1974.
49. ↑ Costa RP. Os onze sexos: as múltiplas faces da sexualidade humana. São Paulo: Gente; 1994.
50. ↑ Merengué D. Sexualidades e espontaneidade criadora. Revista Brasileira de Psicodrama. 1999;7(2):65-74.
51. ↑ ^{a b c} Fonseca J. Psicoterapia da relação: elementos de psicodrama contemporâneo. São Paulo: Ágora; 2000.
52. ↑ ^{a b} Fonseca J. Psicodrama da loucura. São Paulo: Ágora; 1980.
53. ↑ ^{a b c d} Mutti KR, Saadeh A, Abdo CHN. (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Transsexualismo e psicodrama: uma proposta de entendimento. (Apresentado ao XII Congresso Brasileiro de Psicodrama; 2000; Águas de São Pedro, SP).
54. ↑ De Cecco JP. Definition and meaning of sexual orientation. J Homosex. 1981;6:51-67.
55. ↑ Plummer K. Going gay: identities, life cycles and lifestyles in the male gay world. In: Hart J, Richardson D, editors. The theory and practice of homosexuality. Boston: Routledge & Kegan Paul; 1981.
56. ↑ ^{a b} Hart J. Therapeutic implications of viewing sexual identity in terms of essentialist and constructionist theories. J Homosex. 1984;9(4):39-51.
57. ↑ ^{a b c} Kessler SJ, Mckenna W. Gender: an ethinomethodological approach. New York: Wiley-Interscience, 1978 .
58. ↑ Ferreira FD. Transtornos de identidade sexual. In: Abdo CHN. Sexualidade humana e seus transtornos. 2a ed. São Paulo: Lemos; 2000.
59. ↑ Bancroft J. Human sexuality and its problems. 2nd ed. Singapore: Longman; 1989.
60. ↑ Pauly IB. The current status of the change of sex operation. J Nerv Ment Dis. 1968;(147):460-71.
61. ↑ ^{a b} Walinder J. Incidence and sex ratio of transsexualism in Sweden. Br J Psychiatry. 1971;119:195-6.
62. ↑ Hoenig J, Kenna JC. The prevalence of transsexualism in England and Wales. Br J Psychiatry. 1974;124:181-90.
63. ↑ Ross MW, Walinder J, Lundstrom B, Thowe I. Cross-cultural approaches to transsexualism. A comparison between Sweden and Australia. Acta Psychiatr Scand. 1981;63:75-82.
64. ↑ Tsoi WF. The prevalence of transsexualism in Singapore. Acta Psychiatr Scand. 1988;78:501-4.
65. ↑ Eklund PLE, Gooren LJG, Bezemer PD. Prevalence of transsexualism in the Netherlands. Br J Psychiatry. 1998;152:638-40.
66. ↑ Weitze C, Osburg S (1996): «Transsexualism in Germany: empirical data on epidemiology and application of the german transsexuals’ act during its first ten years», em Archives of Sexual Behavior, vol. 25 pp.409-425, nº 4. 0004-0002 ISSN
67. ↑ Wilson P, Sharp C, Carr S. The prevalence of gender dysphoria in Scotland: a primary care study. Br J Gen Pract. 1999;49(449):991-2.
68. ↑ Landén M, Walinder J, Lundström B. Incidence and sex ratio of transsexualism in Sweden. Acta Psychiatr Scand. 1996;93:261-3.
69. ↑ ^{a b} Landén M, Walinder J, Lundström B. (b) Review article: prevalence, incidence and sex ratio of transsexualism. Acta Psychiatr Scand. 1996;93:221-3.
70. ↑ Herman-Jeglinska A, Grabowska A, Dulko S (2002): «Masculinity, feminility, and transsexualism», em Archives of Sexual Behavior, vol. 31 pp.527-534, nº 6. 0004-0002 ISSN
71. ↑ Olsson, S.E.; Möller, A.R (2003): «On the incidence and sex ratio of transsexualism in Sweden, 1972-2002», em Archives of Sexual Behavior, vol. 32 pp.381-386, nº 4. 0004-0002 ISSN
72. ↑ Diamond, M and Hawk, S. (2004). "Concordance for gender identity among monozygotic and dizygotic twin pairs.". American Psychological Association.
73. ↑ Nancy L. Segal. (Jun. 2006). "Two Monozygotic Twin Pairs Discordant for Female-to-Male Transsexualism". Archives of Sexual Behavior 35 (3): 346-57. Springer Netherlands.
74. ↑ R. Nick Gorton. "Transgender as Mental Illness: Nosology, Social Justice, and the Tarnished Golden Mean", 2006. Página visitada em 2007-09-30.
75. ↑ Schneider HJ, Pickel J, Stalla GK. (2006). "Typical female 2nd-4th finger length (2D:4D) ratios in male-to-female transsexuals – possible implications for prenatal androgen exposure". Psychoneuroendocrinology 31: 265-69.
76. ↑ Tully B. Accounting for transsexualism and transhomosexuality. London: Whiting & Birch Ltd; 1992.
77. ↑ Schaefer, L.C.; Wheeler, C.C (1995): «Harry Benjamin’s first ten cases (1938-1953): A clinical historical note», em Archives of Sexual Behavior, vol. 24 pp.73-93, nº 1. 0004-0002 ISSN
78. ↑ Money J. Gay, straight, and In-between. New York: Oxford University Press; 1988.
79. ↑ Fisk N. Gender dysphoria syndrome (the how, what and why of the disease). In: Laub D, Gandy P, editors. Proceedings of the second interdisciplinary symposium on gender dysphoria syndrome. Palo Alto: Stanford University Press; 1973. p.7-14.
80. ↑ Person ES, Ovesey L. The transsexual syndrome in males: primary transsexualism (1974). In: Person ES. The sexual century. New York: Yale University Press; 1999. p.110-26.
81. ↑ Stoller RJ. Sex and gender. New York: Aronson; 1974.
82. ↑ Derogatis LR, Meyer JK, Vazquez N. A psychological profile of the transsexual. I. The male. J Nerv Ment Dis. 1978;166(4):234-54.
83. ↑ Derogatis LR, Meyer JK, Boland P. A psychological profile of the transsexual. II. The female. J Nerv Ment Dis. 1981;169(3):157-68.
84. ↑ ^{a b c d e f g} Levine SB, Lothstein L. Transsexualism or the gender dysphoria syndromes. J Sex Marital Ther. 1981;7(2):85-113.
85. ↑ Stoller RJ. Sex and gender. v.1. New York: Science House; 1969.
86. ↑ Sorensen, T.; Hertoft, P (1982): «Male and female transsexualism: the danish experience with 37 patients», em Archives of Sexual Behavior, vol. 11 pp.133-155, nº 2. 0004-0002 ISSN
87. ↑ ^{a b c} Roberto L. G (1983): «Issues in diagnosis and treatment of transsexualism», em Archives of Sexual Behavior, vol. 12 pp. 445-473, nº 5. 0004-0002 ISSN
88. ↑ Davenport, C.W (1986): «A follow-up study of 10 feminine boys», em Archives of Sexual Behavior, vol. 15 pp.511-517, nº 6. 0004-0002 ISSN
89. ↑ Blanchard, R.; Clemmensen, L.H.; Steiner, B.W (1987): «Heterosexual and homosexual gender dysphoria», em Archives of Sexual Behavior, vol. 16 pp.139-152, nº 2. 0004-0002 ISSN
90. ↑ ^{a b c d} Dolan JD. Transsexualism: syndrome or symptom? Am J Psychiatry. 1987;32(8):666-73.
91. ↑ ^{a b} American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental diseases. 3rd ed. Washington (DC): APA; 1980.
92. ↑ Docter RF. Transvestites and transsexuals: toward a theory of cross-gender behavior. New York: Plenum Press; 1990.
93. ↑ ^{a b c} Brown GR. A review of clinical approaches to gender dysphoria. J Clin Psychiatry. 1990;51(2):57-64.
94. ↑ Levine SB. Gender-disturbed males. J Sex Marital Ther. 1993;19(2):131-41.
95. ↑ Blanchard, R (1994): «A structural equation model for age at clinical presentation in nonhomosexual male gender dysphorics», emArchives of Sexual Behavior, vol. 23 pp.311-320, nº 3. 0004-0002 ISSN
96. ↑ Dickey, R.; Stephens, J (1995): «Female-to-male transsexualism, heterosexual type. Two cases», em Archives of Sexual Behavior, vol. 24 pp.439-445, nº 4. 0004-0002 ISSN
97. ↑ Chivers, M.L.; Bailey, J.M (2000): «Sexual orientation of female-to-male transsexuals: a comparison of homosexual and nonhomosexual types», em Archives of Sexual Behavior, vol. 29 pp.259-278, nº 3. 0004-0002 ISSN
98. ↑ De Cuypere G, Jannes C, Rubens R. (1995): «Psychosocial functioning of transsexuals in Belgium», em Acta Psychiatr Scand, nº 91 pp.180-184. ISBN
99. ↑ ^{a b} Cohen-Kettenis PT, Gooren LIG. (1999): «Transsexualism: a review of etiology, diagnosis and treatment», em J Psychosom Res, vol. 4, nº 46 pp.315-333. ISBN
100. ↑ Docter, R.F.; Fleming, J.S (2001): «Measures of transgender behavior», em Archives of Sexual Behavior, vol. 30 pp.255-71, nº 3. 0004-0002 ISSN
101. ↑ ^{a b c} Organização Mundial de Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: OMS; 1993.
102. ↑ ^{a b c} American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental diseases. 4rd ed. Washington (DC): APA, 1994.
103. ↑ ^{a b} American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental diseases: text revision. 4rd ed. Washington (DC): APA; 2000.
104. ↑ ^{a b c d e f g h i} Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA). The standards of care for gender identity disorders. 6th version. The International Journal of Transgenderism. 2001;5(1).
105. ↑ Bradley, S.J.; Blanchard, R.; Coates, S.; Green, R.; Levine, S.B.; Meyer-Bahlburg, H.F.L.; Pauly, I.B.; Zucker, K.J (1991): «Interim report of the DSM-IV subcommittee on gender identity disorders», em Archives of Sexual Behavior, vol. 20 pp.333-343, nº 4. 0004-0002 ISSN
106. ↑ Mormont C, Legros JJ, Michel A. (2001): «A psycho-endocrinological overview of transsexualism», em Eur J Endocrinol, vol. 4, nº 145 pp.365-376. ISBN
107. ↑ Bower H. (2001): «The gender identity disorder in the DSM-IV classification: a critical evaluation», em Aust N Z J Psychiatry, vol. 1, nº 35 pp.1-8. ISBN
108. ↑ Lippa, R (2001): «Gender-related traits in transsexuals and nontranssexuals», em Archives of Sexual Behavior, vol. 30 pp.603-614, nº 6. 0004-0002 ISSN
109. ↑ Herman-Jeglinska, A.; Grabowska, A.; Dulko, S (2002): «Masculinity, feminility, and transsexualism», em Archives of Sexual Behavior, vol. 31 pp.527-534, nº 6. 0004-0002 ISSN
110. ↑ Meyer, J.K (1974): «Clinical variants in applicants for sex reassignment surgery», em Archives of Sexual Behavior, vol. 3 pp.527-558. 0004-0002 ISSN
111. ↑ ^{a b} Lothstein LM. (1979): «Group therapy with gender-dysphoric patients», em Am J Psychother, vol. 1, nº 33 pp.67-81. ISBN
112. ↑ Wise, T.N.; Meyer, J.K (1980): «The border area between transvestism and gender dysphoria: transvestitic applicants for sex reassignment», em Archives of Sexual Behavior, vol. 9 pp.327-342, nº 4. 0004-0002 ISSN
113. ↑ Manderson L, Kumar S. (2001): «Gender identity disorders as a rare manifestation of schizophrenia», em Aust N Z J Psychiatry, vol. 4, nº 35 pp.546-547. ISBN
114. ↑ Caldwell C, Keshavan MS. (1991): «Schizophrenia with secondary transsexualism», em Can J Psychiatry, nº 36 pp.300-301. ISBN
115. ↑ Modestin J, Ebner G. Multiple personality disorder manifesting itself under the mask of transsexualism. Psychopathology. 1995;28:317-21.
116. ↑ Becker D, Mester R. (1996): «Further insights into transsexualism», em Psychopatology, nº 29 pp.1-6. ISBN
117. ↑ Hepp U, Milos G. (2002): «Gender identity disorder and eating disorders.», em Int J Eat Disord., nº 32 pp.473-478. ISBN
118. ↑ Bodlund O, Kullgren G, Sundbom E, Höjerback, T. (1993): «Personality traits and disorders among transsexuals. Acta Psychiatr Scand.», , nº 88 pp.322-7. ISSN
119. ↑ Cohen L, De Ruiters C, Ringelberg H, Cohen-Kettenis PT. (1997): «Psychological functioning of adolescent transsexuals: personality and psychopathology. J Clin Psychol.», , vol. 2 pp.187-96, nº 53. ISSN
120. ↑ Brown GR, Wise TN, Costa PT, Herbst JH, Fagan PJ, Schimidt CW. (1996): «Personality characteristics and sexual functioning of 188 cross-dressing men.», em J Nerv Ment Dis., vol. 5 pp.265-73, nº 184. ISSN
121. ↑ ^{a b} Cole, C.M.; O’Boyle, M.; Emory, L.E.; Meyer, W.J (1997): «Comorbity of gender dysphoria and other major psychiatric diagnoses», em Archives of Sexual Behavior, vol. 26 pp.13-26, nº 1. 0004-0002 ISSN
122. ↑ Campo J, Nijman H, Merckelbach H, Evers C. (2003): «Psychiatric comorbity of gender identity disorders: a survey among dutch psychiatrists.», em Am J Psychiatry., nº 160 pp.1332-1336. ISBN
123. ↑ ^{a b} Puri BK, Singh I. (1996): «The successful treatment of a gender dysphoric patient with pimozide.», em Aust N Z J Psychiatry., vol. 3 pp.422-5, nº 30. ISBN
124. ↑ ^{a b} Marks IM, Mataix-Cols D. (1997): «Four-year remission of transsexualism after comorbid obsessive-compulsive disorder improved with self-exposure therapy.», em Br J Psychiatry., nº 171 pp.389-90. ISBN
125. ↑ ^{a b} Marks I, Green R, Mataix-Cols D. (2000): «Adult gender identity disorder can remit.», em Compr Psychiatry., vol. 4 pp.273-5, nº 41. ISBN
126. ↑ Daskalos, C.T (1998): «Changes in sexual orientation of sex heterosexual male-tofemale transsexuals», em Archives of Sexual Behavior, vol. 27 pp.605-613. 0004-0002 ISSN
127. ↑ Barlow DH, Abel GG, Blanchard BB. Gender identity change in transsexuals. (1979): «{{{título}}}», em Arch Gen Psychiatry., vol. 9 pp.1001-7, nº 36. ISBN
128. ↑ Kok LP. (1993): «Management of sexual disorders.», em Singapore Med J, nº 34 pp.553-6. ISBN
129. ↑ ^{a b c d e f} Jurado J, Epps-Quaglia DR, Inácio M. (2001 pp.1409-16): «Transsexualismo: aspectos clínicos e cirúrgicos.», em In: Coronho V, Petroianu A, Santana EM, Pimenta LG. Tratado de endocrinologia e cirurgia endócrina. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;. ISBN
130. ↑ Babinski S, Reyes A. (1994): «Identity formation in adolescence: case study of gender identity disorder and treatment through an intermediate-care day hospital.», em Psychiatr Q., vol. 2 pp.121-33, nº 65. ISBN
131. ↑ Wise TN, Lucas J. (1981): «Pseudotranssexualism: iatrogenic gender dysphoria.», em J Homosex., vol. 3 pp.61-6, nº 6. ISSN
132. ↑ ^{a b} Keller AC, Althof SE, Lothstein LM. (1982): «Group therapy with gender-identity patients a four-year study.», em Am J Psychother, vol. 2 pp.223-9, nº 36. ISSN
133. ↑ ^{a b} Stermac L, Blanchard R, Clemmensen LH, Dickey R. (1991): «Group therapy for gender-dysphoric heterosexual men.», em J Sex Marital Ther, vol. 4 pp.252-8, nº 17. ISSN
134. ↑ Midence K, Hargreaves I. (1997): «Psychosocial adjustment im male-to-female transsexuals: an overview of the research evidence.», em J Psychol, vol. 6 pp.602-14, nº 131. ISSN
135. ↑ Yüksel, S.; Kulaksizoglu, IB.; Türksoy, N.; Sahin, D (2000): «Group psychotherapy with female-to-male transsexuals in Turkey», emArchives of Sexual Behavior, vol. 29 pp.279-291, nº 3. 0004-0002 ISSN
136. ↑ ^{a b} Coluccielo ML. Unveiling the mystique of gender dysphoria syndrome. Nurs Forum, 1996;31(2):15-22
137. ↑ ^{a b} Moore E, Wisniewski A, DOBS A. Endocrine treatment of transsexual people: a review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(8):3467-73.
138. ↑ Eldh J. Construction of a neovagina with preservation of the glans penis as a clitoris in male transsexuals. Plast Reconstr Surg. 1993;91(5):895-900.
139. ↑ Rubin S. Sex-reassignment surgery male-to-female. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1993;154:1-28.
140. ↑ Huang TT. Twenty years of experience in managing gender dysphoric patients: I. Surgical management of male transsexuals. Plast Reconstr Surg. 1995;96(4):921-34.
141. ↑ Hage JJ, Karim RB, Bloem JJAM, Suliman HM, Van Alphen M. Sculpturing the neoclitoris in vaginoplasty for male-to-female transsexuals. Plast Reconstr Surg. 1994;93(2):358-64.
142. ↑ Karim RB, Hage JJ, Mulder JW. Neovaginoplasty in male transsexuals: review of surgical techniques and recommendations regarding elegibility. Ann Plast Surg. 1996;37(6):669-75.
143. ↑ Abbe R. New method of creating a vagina in a case of congenital absence. Med Rec. 1898;54:836-8.
144. ↑ Fogh-Andersen P. Transvestism and transsexualism. Acta Med Leg Soc (Liege). 1956;9:33-40.
145. ↑ Baldwin JF. Formation of an artificial vagina by intestinal transplantation. Am. J. Obstet. Gynecol. 1907;56:636-40.
146. ↑ Markland C, Hastings D. Vaginal reconstruction using cecal and sigmoid bowel segments in transsexual patients. J Urol. 1974;111:217-19.
147. ↑ Cairns TS, De Villiers W. Vaginoplasty. S Afr Med J. 1980;57:50-5.
148. ↑ Gillies H, Milland Jr RD. Genitalia. In: Gillies H, Milland Jr RD, organizators. The principles and art of plastic surgery. London: Butterworth; 1957. p.369-88.
149. ↑ Jurado J. Neocolpovulvoplastia na disforia de gênero. Anais do 26º Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica. Santa Catarina; 1989.
150. ↑ Snyder CC, Browne Jr EZ. Intersex problems and hermafroditism. In: Converse JM. Reconstructive Plastic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 1977. p.3941-9.
151. ↑ Hester TR, Hill HJ, Jurkiewicz MJ. One-stage reconstruction of the penis. Br J Plast Surg. 1978;31:279-85.
152. ↑ Puckett CL, Montie JE. Construction of male genitalia in the transsexual, using a tubed groin flap for the penis and hydraulic infation device. Plast Reconstr Surg.1978;61:523-30.
153. ↑ Morales PA, O’Connor Jr JJ, Hotchkiss RS. Plastic reconstructive surgery after total loss of penis. Am J Surg. 1956;92:403-8.
154. ↑ Orticochea M. A new method of total reconstruction of the penis. Br J Plast Surg.1972;25:347-66.
155. ↑ Santi P, Berrino P, Canavese G, Galli A, Rainero ML, Badellino F. Immediate reconstruction of the penis using an inferiorly based rectus abdominalis myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg. 1988;81:961-4.
156. ↑ Chang TS, Hwang WY. Forearm flap in one-stage reconstruction, 1987
157. ↑ Durfee R, Rowland W (1973): «Penile. Second interdisciplinary symposium on gender dysphoria syndrome», em Palo Alto: Stanford University Press. ISBN
158. ↑ ^{a b} Monstrey S, Hoebeke P, Dhont M, De Cuypere G, Rubens R, Moerman M, Hamdi M, Van Landuyt K (2001): «Surgical therapy in transsexual patients: a multidisciplinary approach», em Acta Chir Belg, nº 101 pp.200-209. ISBN
159. ↑ Cohen-Kettenis PT, Wålinder J (1987): «Sex reassignment surgery in Europe: a survey», em Acta Psychiatr Scand, nº 75 pp.176-82. ISBN
160. ↑ Hage JJ (1995): «Medical requirements and consequences of sex reassignment surgery», em Med Sci Law, nº 35(1) pp.17-24. ISBN
161. ↑ Meyer JK, Reter DJ (1979): «Sex reassignment: Follow-up», em Arch Gen Psychiatry, nº 3 pp.1010-1015. ISBN
162. ↑ Thomas B (1993): «Gender loving care», em Nurs Times, nº 89(10) pp.50-51. ISBN
163. ↑ Lief, H.I.; Hubschman, L (1993): «Orgasm in the postoperative transsexual», em Archives of Sexual Behavior, vol. 22 pp.145-155, nº 2. 0004-0002 ISSN
164. ↑ Green R, Fleming D (1990): «Transsexual surgery follow-up. Status in the 1990s», em Annu Rev Sex Res, vol. 1, nº 1 pp.163-174. ISBN
165. ↑ Cohen-Kettenis PT, Van Goozen SHM (1997): «Sex reassignment of adolescent transsexuals: a follow-up study», em J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, vol. 2, nº 36 pp.263-271. ISBN
166. ↑ Smith, YLS.; Cohen, L.; Cohen-Kettenis, P.T (2002): «Postoperative psychological functioning of adolescent transsexuals: a Rorschach study», em Archives of Sexual Behavior, vol. 31 pp.255-261, nº 3. 0004-0002 ISSN
167. ↑ Blanchard R, Steiner BW, Clemmensen LH, Dickey R (1989): «Prediction of regrets in postoperative transsexuals», em Can J Psychiatry, nº 34 pp.43-45. ISBN
168. ↑ Snaith P, Tarsh MJ, Reid R (1993): «Sex reassignment surgery: a study of 141 dutch transsexuals», em Br J Psychiatry, nº 162 pp.681-685. ISBN
169. ↑ Tsoi WF (1993): «Follow-up study of transsexuals after sex-reassignment surgery», em Singapore Med J, nº 34 pp.515-517. ISBN
170. ↑ Rakic, Z.; Starcevic, V.; Maric, J.; Kelin, K (1996): «The outcome of sex reassignment surgery in Belgrade: 32 patients of both sexes», em Archives of Sexual Behavior, vol. 25 pp.515-525, nº 5. 0004-0002 ISSN
171. ↑ Rehman, J.; Lazer, S.; Benet, AE.; Schaefer, L.; Melman, A (1999): «The reported sex and surgery satisfactions of 28 postoperative male-to-female transsexual patients», em Archives of Sexual Behavior, vol. 28 pp.71-84, nº 1. 0004-0002 ISSN
172. ↑ McCauley E, Ehrhardt AA (1984): «Follow-up of females with gender identity disorders», em J Nerv Ment Dis, vol. 6, nº 172 pp.353-358. ISBN
173. ↑ Coleman, E.; Bockting, W.O.; Gooren, L (1993): «Homosexual and bisexual identity in sex-reassigned female-to-male transsexuals», em Archives of Sexual Behavior, vol. 22 pp.37-50, nº 1. 0004-0002 ISSN

Ligações externas

• Standards of Care for Gender Identity Disorders: critérios do CID-10 (em inglês)
• Health Law Standards of Care for Transsexualism: alternativa aos critérios do CID-10 (em inglês)
• Política do Reino Unido a respeito dos transexuais (em inglês)
• Gender Identity Disorder & Transsexualism - Synopsis of Etiology in Adults: classificação alternativa sobre os distúrbios mentais e psiquiátricos (em inglês)
• Conway, Lynn. Successful Transwomen (em inglês)
• Conway, Lynn. Successful Transmen (em inglês)

Outras questões relevantes

Na sociedade, identidade de gênero se refere ao gênero em que a pessoa se identifica (i.e, se ela se identifica como sendo um homem, uma mulher ou se ela vê a si como fora do convencional), mas pode também ser usado para referir-se ao gênero que certa pessoa atribui ao indivíduo tendo como base o que tal pessoa reconhece como indicações de papel social de gênero (roupas, corte de cabelo, etc.). Identidade do género de base é geralmente formada por três anos de idade e é extremamente difícil mudar depois disso.^[1]

Do primeiro uso, acredita-se que a identidade de gênero se constitui como fixa e como tal não sofrendo variações, independente do papel social de gênero que a pessoa se apresente.

Do segundo, acredita-se que a identidade de gênero possa ser afetada por uma variedade de estruturas sociais, incluindo etnicidade, trabalho, religião ou irreligião, e família.

Alguns outros pontos importantes relacionados aos transtornos de identidade de gênero merecem destaque. De certa maneira, estão ligados ao transtorno e influenciam, especialmente em relação ao transexualismo, a qualidade de vida e o sentido de realização desses indivíduos.

As atitudes das pessoas em relação ao transexualismo é um aspecto importante, tendo sido analisado de maneira complexa por LANDÉN e INNALA (2000)^[59] em amplo estudo realizado na Suécia. Os resultados obtidos podem ser assim resumidos:

• a grande maioria aceita a possibilidade dos transexuais poderem ter seu sexo reatribuído;
• 63% acreditam que a própria pessoa deva pagar por isso e não o Estado;
• a grande maioria acredita que eles possam se casar e trabalhar com crianças após a mudança;
• 43% apóiam a adoção de crianças por transexuais operados e 41% são contra;
• homens e o grupo com idade mais alta apresentam visão mais restritiva, que os grupos de mulheres e os de idade mais jovem.

Outra questão que desperta interesse científico é a dos parceiros. Quem são essas pessoas que se interessam e têm desejo por transexuais, ou, em sentido mais amplo, por quem sofre de transtorno de identidade de gênero?

BLANCHARD e COLLINS (1993)^[60] realizam estudo a respeito de homens que se interessam por travestis, transexuais e homens feminilizados. Dão a esse desejo o nome de ginandromorfofilia. Afirmam que essa população é muito maior do que se imagina em função do mercado voltado para eles: publicações, revistas pornográficas, prostituição específica em ruas e em anúncios publicados em jornais diários.

Encontram três padrões de comportamento.

1. primeiro grupo, ou padrão comportamental, refere-se a homens que buscam essa população com fins românticos, de se relacionar afetivamente com eles. Não se travestem, isso é não são transexuais, travestis ou transgêneros e não fazem diferenciação de termos entre transexuais, travestis ou qualquer outro tipo; são masculinos e vivem como tal.
2. segundo grupo é aquele que se reconhece como com atividades de travestis, seja ao se vestir, seja no estilo de vida. Procuram outros para encontros sexuais ou ligações afetivas.
3. terceiro e último grupo, residual, é aquele em que se encaixam os travestis e transexuais, que não buscam alguém parecido com eles mas, sim, homens masculinos, de preferência, hipermasculinos.

Os pesquisadores ressaltam que nenhum dos integrantes das três categorias se definiu como “gay” ou homossexual. Apenas poucos se definiram como bissexuais. A grande maioria não fez referência ao seu estado civil, poucos assumiram que eram casados.

As conclusões finais são de que a grande maioria desses homens não é composta de pessoas com atividades ou comportamentos travésticos. Os ginandromorfófilos “puros” se diferenciam dos travestis “puros” por vários motivos, desde a forma como se reconhecem, esperam ser tratados (como homem ou mulher) até pela preferência de papel dominante na interação sexual. Para esses estudiosos, todas essas evidências constituem a base para a afirmação de que a ginandromorfofilia se constitui como interesse erótico separado e particular.

As expressões “maioria” e “poucos” encontradas no parágrafo anterior são do texto pesquisado. Os autores não fazem referência à porcentagem ou números absolutos e optam pelo uso desses termos.

Já entre transexuais femininos, STEINER e BERNSTEIN (1981)^[61] direcionam a pesquisa mais para as características da relação estabelecida do que meramente do parceiro. Encontram, em relação às parceiras, que:

• 95% tiveram previamente coito com parceiros homens;
• 10% tiveram relações homossexuais ( com mulheres), enquanto 90% negam esse tipo de relação;
• 73% relatam orgasmo com homem, 27% negam;
• 100% relatam orgasmo no sexo com parceiro transexual;
• 95% se vê como mulher durante a relação sexual, 5% como homem e como mulher em tempos alternados;
• 91% reconhece seu parceiro como homem durante fantasias sexuais, 9% o vê nos dois papéis (masculino e feminino).

Em relação aos transexuais masculinos:

• 100% preferem parceiras mulheres;
• 41% já tiveram intercurso sexual com homens;
• 85% já tinham tido relação sexual com mulheres;
• 23% revelam orgasmo durante a atividade sexual com homens;
• 85% dizem ter orgasmo durante intercurso sexual com mulheres;
• 100% quer ter um pênis;
• 100% se vê como homem durante o sexo e vê a parceira como mulher.

Concluem afirmando que os transexuais querem exercer o papel de pai e muitas vezes escolhem parceiras que já tenham filhos; além disso, as companheiras contribuem para sua estabilidade na fase de transformação. Já as parceiras relatam casamentos infelizes prévios e vêem a atual relação com esse “homem sem pênis” como segura, sem riscos de gravidez e estável. O somatório dessas buscas faz desse tipo de relacionamento um espaço sexual e emocionalmente gratificante, o que favorece que a parceria dure muitos anos.

As questões legais envolvendo os transexuais também formam tópico importante e que determina inclusão social e afetiva após a cirurgia.

RENDLEMAN (1998)^[62] expressa a dificuldade da equipe médica em lidar com transexuais pré-cirúrgicos que utilizam nome fictício.

ALTHOF (1980)^[63] analisa a importância da mudança de nome para essa população e as dificuldades encontradas.

No Brasil, ARAUJO (2000)^[58] trata em termos jurídicos dos direitos constitucionais que um transexual se faz merecedor após a cirurgia de reatribuição sexual. Atualmente, muitos pacientes têm conseguido a mudança de nome e sexo em registro civil (certidão de nascimento), mas ainda na dependência de decisão judicial favorável. A resolução do Conselho Federal de Medicina contribuiu muito para essa mudança jurídica nos últimos anos.

Em outros países, os problemas não se atêm à questão do nome. Em muitos lugares existe a discriminação legal^[64][65]) e até perseguição policial.^[66]

Por fim, relacionada às questões legais, existe, pelo menos nos EUA, preocupação com o acesso e as necessidades específicas dessa população no tocante à saúde pública.

LEE (2000),^[67] CLARK et al. (2001),^[68] GREEN (2000),^[51] LOMBARDI (2001)^[69] e MEYER (2001)^[70] discutem, avaliam e propõem a urgência de um programa de saúde voltado para a população GLBT (“gays”, lésbicas, bissexuais e transgêneros) em que sejam discutidas questões relevantes de cidadania e saúde específicas para eles.

Já WIESSING et al. (1999)^[71] e CLEMENTS-NOLLE et al. (2001)^[72] discutem a necessidade de um programa específico em relação à AIDS, infecção por HIV e uso de silicone para a população transexual.

Em relação à mídia escrita, o tema, além de importante e vendável, desperta a curiosidade das pessoas, servindo como meio de dissolução de preconceitos e ignorância, mas também oferecendo a questão como algo sensacionalista. Nos EUA, a revista GQ, na edição de agosto de 2001, publica matéria interessante sobre uma jornalista vivendo como homem (My Life as a Man). A mesma revista, em maio de 2002, revela a história de um professor de inglês, casado e transexual (From a Man to a Woman).

No Brasil são comuns matérias sensacionalistas ou pornográficas. Contudo, a revista Época, na edição de número 236 de novembro de 2002, publica reportagem esclarecedora sobre o assunto, além de na edição número 295 de 12 de janeiro de 2004 tornar público o trabalho da pesquisadora da Universidade de Stanford, Joan Roughgarden, uma mulher transexual, que “afirma que as identidades homossexuais e transexuais são abundantes em várias espécies de vertebrados”.

O jornal “Folha de São Paulo”, nas edições de 14 e 15 de novembro de 2003, publica importante informação e comentário sobre a participação de transexuais na Olimpíadas de Atenas em 2004. Nas edições de 5 e 6 de março de 2004, noticia a presença da mulher transexual, Mianne Bagger, competindo no torneio de tênis Aberto da Austrália.

A maior visibilidade dos transexuais pode contribuir para a diminuição do preconceito e da discriminação, o cuidado deve centrar no sensacionalismo e na exploração sexual e pornográfica do tema.

Os transexuais estarão expostos à discriminação, chacota e humilhação alimentadas pela ignorância e preconceito, enquanto não for adotada uma postura de legalização, legitimização, reconhecimento e repeito. Cabe também aos profissionais de saúde fomentar e defender essa mudança de atitude e cuidado em relação a esses indivíduos que buscam na Medicina ajuda para resolução de seus problemas.

Em verdade, essa é uma história que está longe do término. A questão transexual é recente dentro da Medicina e mesmo de outras áreas de pesquisa. Só nos últimos 40 anos é que algum conhecimento se estruturou, há muito para ser discutido, revelado, conhecido, e em trabalho integrado.

Esse tema e essa população necessitam de diversas equipes calcadas em princípios sólidos de respeito e atenção à saúde e à cidadania. As questões legais não são específicas desse processo médico, mas a interligação é evidente e necessária, e o distanciamento representaria uma fuga de responsabilidades éticas e sociais.

Tudo isso encontra respaldo na bibliografia pesquisada e adquire caráter de urgência na realidade cotidiana dos transexuais e também daqueles que se dispõem a trabalhar com eles.

Termos relacionados

• Androginia: característica da pessoa que tem ao mesmo tempo traços de ambos os sexos, não parecendo nem só masculina ou feminina.
• Crossdressing: necessidade fetichista de se vestir com roupas do sexo oposto para obter satisfação sexual.
• Drag queen: pessoa que se traveste do sexo oposto para fins geralmente humorísticos ou profissionais.
• Gay: atração erótica e afetiva de um homem por outro.
• Homossexualidade: pessoa cujo desejo erótico e afetivo é voltado a indivíduos do mesmo sexo.
• Identidade de gênero (também identidade sexual): identificação com os elementos social e culturalmente delimitadores do que é típico do comportamento masculino ou feminino.
• Intersexualidade: indivíduo que possui o sexo externo (pênis, vagina) e/ou interno (óvulos, testículos) indefinidos ou de ambos os sexos.
• Lesbianismo: atração erótica e afetiva de uma mulher por outra.
• Orientação sexual: refere-se à capacidade de atração sexual ou romântica que uma pessoa pode sentir por outra do gênero oposto ou do mesmo gênero.
• Transgenerismo: termo que inclui pessoas transexuais, travestis, intersexuais e todas as outras cujo comportamento social seja incongruente com o sexo designado no nascimento.
• Travestismo: necessidade fetichista de transformar o corpo (com hormônios e cirurgias) e se vestir com roupas do sexo oposto para satisfação pessoal e sexual. Contudo, não há necessidade de readequação genital (fazer a cirurgia de redesignação sexual, vulgarmente conhecida como “mudança de sexo”), como no caso dos transexuais.

Notas e referências

1. ↑ ^{a b c d} Organização Mundial de Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: OMS; 1993.
2. ↑ ^{a b c d e f g h i j k l m n} Alexandre Saadeh (2004). "Transtorno de identidade sexual: um estudo psicopatológico de transexualismo masculino e feminino" (PDF). Acessado em 22h59min de 16 de Outubro de 2007 (UTC).
3. ↑ G1. Transexualismo já não é considerado doença mental na França. Página visitada em 12/02/2010.
4. ↑ Matilde Josefina Sutter. Determinação e Mudança de Sexo: Aspectos médico-legais. [S.l.]: Editora Revista dos Tribunais, 1993.
5. ↑ ^{a b} Hyde JC. Understanding human sexuality (5th ed.). New York: McGraw-Hill.
6. ↑ ^{a b c d e f g h i j k l m n o p q r s} Green R. Mythological, historical and cross-cultural aspects of transsexualism. In: Denny D, editor. Current concepts in transgender identity. New York: Garland Publishing; 1998. p.3-14.
7. ↑ ^{a b} Friedman DM. Uma mente própria Tradução de Ana Luiza Dantas Borges. Rio de Janeiro: Objetiva; 2002.
8. ↑ ^{a b c} Gregersen E. Práticas sexuais. Tradução de Antonia Alberto de Toledo Serra e Edison Ferreira. São Paulo: Rosa; 1983.
9. ↑ ^{a b c} New MI and Kitzinger ES. Pope Joan: a recognizable syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 1993
10. ↑ ^{a b} Brandão JS. Mitologia grega. v.3, 7a ed. Petrópolis: Vozes; 1997.
11. ↑ ^{a b c d e f} Von-Krafft-Ebing R. Psychopathia sexualis. Translation by Peter O’Neil. Burbank: Bloat; 1999.
12. ↑ Kramer H, Sprenger J. Manual da caça às bruxas. São Paulo: Edições de Planeta; 1973.
13. ↑ Laqueur T. Inventando o sexo. Tradução de Vera Whately. Rio de Janeiro: Relume Dumará; 2001.
14. ↑ [1]
15. ↑ [2]
16. ↑ [3]
17. ↑ [4]
18. ↑ [5]
19. ↑ [6]
20. ↑ [7]
21. ↑ Richard Green. Transsexualism: Mythological, Historical, and Cross-Cultiral Aspects. Página visitada em 2008-02-20.
22. ↑ ^{a b} Kessler SJ, Mckenna W. Gender: an ethinomethodological approach. Chicago: University of Chicago Press; 1978.
23. ↑ Luiz Mott (2005). História da Sexualidade no Brasil. Página visitada em 2007-11-11.
24. ↑ Cohen L. The pleasures of castration: the postoperative status of Hijras, Jankhas and academics. In: Abramsom PR, Pinkerton SD, editors. Sexual nature, sexual culture. Chicago: The University of Chicago Press; 1995. p.276-304.
25. ↑ ^{a b c d} Money J. Gay, straight, and In-between. New York: Oxford University Press; 1988.
26. ↑ ^{a b c d e f g h i j k l m n o p} Person ES, Ovesey L. The transsexual syndrome in males: primary transsexualism (1974). In: Person ES. The sexual century. New York: Yale University Press; 1999.
27. ↑ Haussman BL. Changing sex: transsexualism, technology, and the idea of gender. Durhan: North Carolina; 1995.
28. ↑ King B. The creation of a new science (introdution). In: Von Krafft-Ebing, R. Psycopathia Sexualis. Translation by Brian King. Burbank: Bloat; 1999.
29. ↑ ^{a b c} Docter RF. Transvestites and transsexuals: toward a theory of cross-gender behavior. New York: Plenum Press; 1990.
30. ↑ Bullough VL. Introduction. In: Hirschfeld MD. Transvestites: the erotic drive to cross-dress. Translated by Michael A. Lombardi-Nash. Buffalo: Prometheus Books; 1991. p.11-4.
31. ↑ ^{a b} Hirschfeld M. Transvestites: the erotic drive to cross-dress. Translated by: Michael A. Lombardi-Nash. Buffalo: Prometheus Books; 1991.
32. ↑ ^{a b c d} Bullough B, Bullough VL. Transsexualism: historical perspectives, 1952 to present. In: Denny D, editor. Current concept in transgender Identity. New York: Garland Publishing; 1998. p.15-34.
33. ↑ Platão O. O banquete; ou do amor. Tradução de Prof. J. Cavalcante de Souza. 8a ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 1997.
34. ↑ Ellis H, editor. Studies in psychology of sex. v.2. New York: Random House; 1936.
35. ↑ ^{a b c} Pauly IB. Gender identity and sexual orientation. In: Denny D, editor. Current concepts in transgender identity. New York: Garland Publishing; 1998. p.237-48.
36. ↑ Ferreira FD. Transtornos de identidade sexual. In: Abdo CHN. Sexualidade humana e seus transtornos. 2a ed. São Paulo: Lemos; 2000.
37. ↑ ^{a b c} Denny D. Black telephones, white refrigerators: rethinking Christine Jorgensen. In: Denny D, editor. Current concepts in transgender identity. New York: Garland Publishing; 1998. p.35-44.
38. ↑ Reppen J. Mass sexuality / private sexuality. Int J Psychoanal. 1998;79(2):372-5.
39. ↑ ^{a b} Benjamin H. The transsexual phenomenon. New York: Julian Press; 1966.
40. ↑ ^{a b} Irvine JM. Disorders of desire: sex and gender in modern american sexology. Philadelphia: Temple University Press; 1990.
41. ↑ Colapinto J. Sexo trocado: a história real do menino criado como menina. Tradução de Beatriz Horta. Rio de janeiro: Ediouro; 2001.
42. ↑ Dreger AD. Hermaphrodites and the medical invention of sex. Massachusetts: Harvard University Press; 2000.
43. ↑ Bullough VL. The contribuitions of John Money: a personal view. J. Sex. Res. 2003;40(3):230-6.
44. ↑ Laub DR. A surgical program and technique for male to female patients: discussion. In Laub DR, Gandy P, editors. Proceedings of the second interdisciplinary symposium on gender dysphoria syndrome. Palo Alto: Stanford University Press; 1973.
45. ↑ Laub DR, Fisk N. A rehabilitation program for gender dysphoria syndrome by surgical sex change. Plast Reconstr Surg. 1974;53:388.
46. ↑ American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental diseases. 3rd ed. Washington (DC): APA; 1980.
47. ↑ American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental diseases: revision. 3rd ed. Washington (DC): APA; 1987.
48. ↑ American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental diseases. 4rd ed. Washington (DC): APA, 1994.
49. ↑ American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental diseases: text revision. 4rd ed. Washington (DC): APA; 2000.
50. ↑ ^{a b} Trevisan JS. Devassos no paraíso. São Paulo: Max Limonad; 1986.
51. ↑ ^{a b c d e f} Green JN. Além do carnaval: a homossexualidade masculina no Brasil do século XX. Tradução de Cristina Fino e Cássio Arantes Leite. São Paulo: UNESP, 2000.
52. ↑ Costa JF. A inocência e o vício: estudos sobre o homoerotismo. Rio de Janeiro: Redume-Dumará; 1992.
53. ↑ ^{a b c d e f} Couto ES. Transexualidade: o corpo em mutação. Salvador: Grupo Gay da Bahia; 1999.
54. ↑ ^{a b} Inacio M. Transexualidade e o Hospital das Clínicas de São Paulo. In: Ramsey G. Transexuais: perguntas e respostas. Tradução de Rafael Azize. São Paulo: Summus; 1998. p.194-6.
55. ↑ Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução CFM nº 1482, De 10 de setembro de 1997. Jornal do CREMESP. Ano XVII. 1997;(123):13.
56. ↑ Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 1652 de 6 de novembro de 2002. Dispõe sobre a cirurgia de transgenitalismo e revoga a Resolução CFM nº 1482/97. Diário Oficial da União. Brasília (DF). 2002 2 dez; Seção 1:80. Disponível em: [8]. Acesso em 14 de março de 2004.
57. ↑ Lobato MI, Henriques AA, Ghisolfi ES, Kegel S, Schestatsky G, Filho AC, Schestatsky SS. Transexualismo: uma revisão. J Bras Psiquiatr. 2001;50(11-12):379-88.
58. ↑ ^{a b} Araujo LAD. A proteção constitucional do transexual. São Paulo: Saraiva; 2000.
59. ↑ Landén M, Innala S. Attitudes toward transsexualism in a swedish national survey. Arch Sex Behav. 2000;29(4):375-88.
60. ↑ Blanchard R, Collins PI. Men with sexual interest in transvestites, transsexuals, and she-males. J Nerv Ment Dis. 1993;181(9):570-5.
61. ↑ Steiner BW, Bernstein SM. Female-to-male transsexuals and their partners. Can J Psychiatry. 1981;26(3):178-82.
62. ↑ Rendleman N. False names. West J Med. 1998;169(5):318-21.
63. ↑ Althof SE. Name change: its significance among patients with gender dysphoria. Bull Menninger Clin. 1980;44(6):617-27.
64. ↑ Costa-Santos J, Madeira R. Transsexualism in Portugal: the legal framework and procedure, and its consequences for transsexuals. Med Sci Law. 1996;36(3):221-5.
65. ↑ Gromb S, Chanseau B, Lazarini HJ. Judicial problems related to transsexualism in France. Med Sci Law. 1997;37(1):27-31.
66. ↑ Yuzgun A. Homosexuality and police terror in Turkey. J Homosex. 1993;24(3-4):159-69.
67. ↑ Lee R. Health care problems of lesbian, gay, bisexual, and transgender patients. West J Med. 2000;172(6):403-8.
68. ↑ Clark ME, Landers S, Linde R, Sperber J. The GLBT health access project: a state-funded effort to improve access to care. Am J Public Health. 2001;91(6):895-6.
69. ↑ Lombardi E. Enhancing transgender healthcare. Am J Public Health. 2001;91(6):869-72.
70. ↑ Meyer IH. Why lesbian, gay, bisexual, and transgender public health? Am J Public Health. 2001;91(6):856-9.
71. ↑ Wiessing LG, Van Roosmalen MS, Koedijk P, Bieleman B, Houweling H. Silicones, hormones and HIV in transgender street prostitutes. AIDS. 1999;13(16):2315-6.
72. ↑ Clements-Nolle K, Marx R, Guzman R, Katz M. HIV prevalence, risk behaviors, health care use, and mental health status of transgender persons: implications for public health intervention. Am J Public Health. 2001;91(6):915-21.

• Alexandre Saadeh (2004). "Transtorno de identidade sexual: um estudo psicopatológico de transexualismo masculino e feminino" (PDF). Licenciado sob a GNU Free Documentation License. Acessado em 22h59min de 16 de Outubro de 2007 (UTC).

Ligações externas

• Lynn Conway (em português) Maior site norte-americano sobre transexualidade e transgêneros.
• Nasce uma Mulher (em português) Extensa matéria em revista semanal sobre transexualidade.
• Revista Época (em português) Entrevista polêmica com proeminente bióloga transexual americana de Stanford sobre homossexualidade e transexualidade no reino animal.
• Cronologia da transexualidade (em português) Algumas reflexões para estabelecer a cronologia do "fenômeno transexual" (de 1910 a 1995).
• Prefeitura de São Paulo (em português) Página oficial com a Lei n° 10.948, que dispõe sobre as penalidades aplicadas à prática de discriminação a transgêneros.
• Inversões do Papel de Gênero (em português) Tese sobre drag queens, travestismo e transexualismo.
• Transsexual.org (em inglês) Páginas com diversos recursos, inclusive testes de gênero.
• Transsexual UK (em inglês) Site de ONG inglesa sobre transexualidade.
• Carla Antonelli (em espanhol) Maior portal transexual da Espanha.
• Projeto Damas (em português) Prefeitura Municipal do Rio de Janeiro. Rede Carioca de Prevenção e Combate à Exploração Sexual

Fonte:Wikipedia